Тренделенбурга положение

Лечение. • Положение больного — лёжа с приподнятым головным концом.

• Положение больного — лёжа с приподнятым головным концом.

• Контроль ЧСС, АД каждые 15 мин.

• Успокаивающая беседа.

Гипертонический криз неосложнённыйили бессимптомное повышение САД ≥180 мм рт.ст, и/или диастолического АД ≥120 мм рт.ст. Снижение АД постепенное на 15—25% от исходного или ≤160/110 мм рт.ст, в течение 12—24 ч. Применяют пероральные гипотензивные ЛС (начинают с одно­го препарата). Оценку эффективности и коррекцию неотложной терапии проводят спустя время, необходимое для начала наступления гипотензив­ного эффекта препарата (15-30 мин).

При сочетании повышенного систолического АД и тахикардии

• Пропранолол(неселективный бетта-адреноблокатор) — внутрь 10—40 мг, терапевтический эффект развивается через 30—45 мин, продолжительность 6 ч. Основные побочные эффекты: брадикардия, бронхоспазм, АВ-блокада. Противопоказания: АВ-блокада II-III степени, синоаурикулярная блокада, синдром слабости синусового узла, брадикардия (ЧСС <50 в минуту), бронхиальная астма, спастический колит. С осторожностью при ХОБЛ, гипертиреозе, феохромоцитоме, печёночной недостаточ­ности, облитерирующих заболеваниях периферических сосудов, беременности. Препарат выбора при гипертоническом кризе у молодых с выраженной вегетативной симптоматикой, на фоне злоупотребления алкоголем, при тиреотоксическом кризе.

• Клонидин(препарат центрального действия) — под язык 0,075—0,150 мг, терапевтический эффект развивается через 10—30 мин, продолжитель­ность 6-12 ч. Выраженные побочные эффекты: сухость во рту, по­вышенная утомляемость, слабость, сонливость, замедление скорости психических и двигательных реакций, головокружение, снижение же­лудочной секреции, запоры, ортостатическая гипотония, брадикардия, АВ-блокада (повышение риска развития при взаимодействии с бетта-адреноблокаторами, сердечными гликозидами), преходящее повышение уровня глюкозы крови, задержка натрия и воды. При передозировке возможно повышение АД. Противопоказания: депрессия, выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, облитерирующие заболевания артерий, выраженная синусовая брадикардия, синдром слабости си­нусового узла, АВ-блокада II—III степени, одновременное применение трициклических антидепрессантов и этанола, беременность. В настоя­щее время клонидин вытесняется из широкой практики из-за резкого и кратковременного снижения АД с последующей фазой повышения АД («гемитоновые кризы»). Препарат выбора при синдроме отмены клонидина.

При преимущественном повышении диастолического АД или равномерным по­вышением САД и диастолического АД

• Каптоприл(ингибитор АПФ, действует исходной молекулой) — под язык 25 мг, терапевтический эффект развивается через 15-60 мин, про­должительность до 12ч. При первом приёме каптоприла возможно рез­кое снижение АД. Перед назначением препарата необходимо уточнить патологию почек (возможно развитие почечной недостаточности при двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единствен­ной почки), а также оценить наличие у пациента гиповолемии (увели­чивается риск чрезмерное снижение АД на фоне диареи, рвоты и при приёме диуретиков в высоких дозах). Побочные эффекты: гипотония (через час после приёма), сухой кашель, кожная сыпь, протеинурия. Противопоказания: гиперчувствительность к ингибиторам АПФ, беременность. С осторожностью: аортальный стеноз, церебро- и кардиоваскулярные заболевания (в том числе недостаточность мозгового кровообращения, коронарная недостаточность), тяжёлые аутоиммунные заболевания соединительной ткани (в том числе системная красная волчанка, склеродермия), угнетение костномозгового кроветворения, хроническая почечная недостаточность, пожилой возраст (12,5 мг). В России препарат не одобрен для применения у лиц до 18 лет. Препарат выбора у пациентов с сердечной недостаточностью, постинфарктным кардиосклерозом и сахарным диабетом.

• Нифедипин(блокатор медленных кальциевых каналов) — под язык 10 мг, терапевтический эффект развивается через 5-20 мин, продолжительность 4-6 ч. При приёме часто развивается гиперемия лица. Побочные эффекты: головок­ружение, гипотония (дозозависимая, больному следует лежать в течение часа после приёма нифедипина), головная боль, тахикардия, слабость, тошнота. Противопоказания: острый инфаркт миокарда, тахикардия. С осторожностью при выраженном аортальном или митральном стенозе, выраженной брадикар­дии или тахикардии, синдроме слабости синусового узла, хронической сердеч­ной недостаточности, артериальной гипотензии, тяжёлых нарушения мозгово­го кровообращения, печёночной недостаточности, почечной недостаточности, пожилом возрасте, детском возрасте до 18 лет (эффективность и безопасность применения не исследованы). Применяют для купирования гипертонического криза у беременных, равноэффективен по сравнению с магния сульфатом. Препарат выбора у пациентов с вазоренальной артериальной гипертензии, ХОБЛ, облитерирующими заболеваниями артерий.

Применение фуросемида (петлевой диуретик) возможно при застойной сер­дечной недостаточности в дополнение к другим гипотензивным препаратам.

Гипертонический криз осложнённый

Терапевтические мероприятия:

•санация дыхательных путей;

•обеспечение кислородом;

•венозный доступ;

•лечение развившихся осложнений и дифференцированный подход к выбору гипотензивных препаратов;

•антигипертензивную терапию проводят парентеральными препаратами;

•снижение АД быстрое (на 15—20% от исходного в течение часа, затем за 2-6 ч до 160 и 100 мм рт.ст, (возможен переход на пероральные ЛС).

Гипертонический криз, осложнённый острым инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом

На фоне высоких цифр АД развивается острая ишемия миокарда. Клинические признаки: жалобы больного на резко возникший приступ давящей, жгучей, вплоть до раздирающей боли с локализацией за грудиной, во всей передней половине грудной клетки, реже боль локализуется в горле, ниж­ней челюсти, в левой половине грудной клетки или в эпигастрии. Боль не зависит от положения тела, движения и дыхания; длятся боли более 15-20 мин, без эффекта от нитроглицерина. На ЭКГ признаки острой ишемии (дугообразный подъем сегмента ST, сливающийся с положительным Т или переходящий в отрицательный Т (возможно дугообразная депрессия ST выпуклостью вниз), инфаркта миокарда (патологический зубец Q и умень­шение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS), остро возникшая блокада ножек пучка Гиса.

Лечениенаправлено на купирование болевого приступа, улучшение пита­ния миокарда и снижение АД.

• Нитроглицеринсублингвально в таблетках (0,5 мг), аэрозоле или спрее (0,4 мг, или 1 доза), при необходимости повторяют каждые 5—10 мин или в/в 10 мл 0,1% нитроглицерина разводят в 100 мл 0,9% р-ре натрия хлорида и вводят в/в капельно со скоростью 5-10 мкг/ мин (2-4 капли в минуту) под постоянным контролем АД и ЧСС.

• Пропранолол(неселективный бетта-адреноблокатор) — в/в струйно мед­ленно вводят 1 мл 0,1% р-ра (1 мг), возможно повторить ту же дозу через 3—5 мин до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг.

• В случае сохранения высоких цифр АД: эналаприлат 0,625-1,250 мг в/в медленно в течение 5 мин, предварительно развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.

• Морфин(наркотический анальгетик) 1 мл 1 % р-ра развести 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг ак­тивного вещества) и вводить в/в дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каж­дые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до по­явления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

• Ацетилсалициловая кислота(если больной не принимал её самостоятельно до приезда СМП) — разжевать 160—325 мг с целью улучшения прогноза.

Следует помнить, что высокие цифры АД служат противопоказанием к применению антикоагулянтов (гепарина).

Нерекомендуемые гипотензивные препараты: нифедипин, фуросемид.

Гипертонический криз, осложнённый острой левожелудочковой недостаточностью

При развитии острой левожелудочковой недостаточности вследствие перегрузки миокарда развивается застой и повышение давления в сосу­дах малого круга кровообращения, что приводит к отеку лёгких. Больной принимает вынужденное положение ортопноэ. Отмечается выраженная инспираторная одышка, цианоз кожных покровов. При аускультации лёгких — влажные мелкопузырчатые хрипы с обоих сторон.

Лечение направлено на купирование отёка лёгких и снижение АД.

• Эналаприлат0,625-1,250 мг в/в медленно в течение 5 мин, предварительно развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.

• Фуросемидв/в (20-100 мг).

Нерекомендуемые гипотензивные препараты: бетта-адреноблокаторы (пропра­нолол), клонидин.

Гипертонический криз, осложнённый острым расслоением аорты или разрывом аневризмы аорты

Внезапно возникает сильная боль в грудной клетке (поражение грудного отдела аорты) или в животе и спине с частичной иррадиацией в бок и па­ховые области (поражение брюшного отдела). Отмечается бледность кож­ных покровов (гиповолемический шок), одышка (дыхание частое и поверх­ностное). При аускультации может выслушиваться систолический шум над верхушкой сердца, который хорошо слышен на спине вдоль позвоночного столба, а в 15% случаев — диастолический. На ЭКГ нередко определяются признаки коронарной недостаточности или очаговых изменений миокарда.

Лечение — следует стремиться к быстрому снижению АД до 100—120 и 80 мм рт.ст, (или на 25% от исходного за 5—10 мин, а в дальнейшем до ука­занных цифр).

Для уменьшение сократимости миокарда и быстрого снижения АД.

• Пропранололв/в медленно вводят в начальной дозе 1 мг (1мл 0,1% р-ра), каждые 3—5 мин повторяют ту же дозу (до достижения ЧСС 50— 60 в минуту, уменьшения пульсового давления до 60 мм рт.ст., появления побочных эффектов или достижения общей дозы 0,15 мг/кг). При­менение бетта-адреноблокаторов должно предшествовать введению любых ЛС,способных вызвать тахикардию, включая нитраты.

• Нитроглицеринв/в капельно 10 мл 0,1% развести в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин (или 1-2 капли в минуту). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2—3 капли в зависимости от реакции больного.

Для купирования болевого синдрома используют морфин — 1 мл 1% р-ра развести 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (1 мл полученного раствора содер­жит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2— 5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

Нерекомендуемые гипотензивные препараты: нифедипин, фуросемид.

Гипертонический криз, осложнённый гипертензивной энцефалопатией

Вследствие нарушения цереброваскулярной саморегуляции происходит расширение и повышение проницаемости сосудов, которое приводит к отеку головного мозга. Ранние клинические признаки: интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, ухудшение зрения (отек зрительного нерва, кровоизлияния в сетчатку). В неврологическом статусе отмечают неустойчивый эмоциональный фон, расторможенность, возбуждение, иногда спутанность сознания, психомоторное оглушение или дезориентация. Позднее могут развиться очаговая неврологическая сим­птоматика, судороги, кома. При снижении АД отмечается быстрое вос­становление функции головного мозга. Дифференциальную диагностику проводят с субарахноидальным кровотечением и инсультом в связи с чем показана экстренная госпитализация и консультация невролога.

Снижение АД быстрое и осторожное.

Эналаприлат— в/в струйно (в течение 5 мин) 0,625—1,25 мг или 0,5—1 мл (1,25 мг в 1 мл), терапевтический эффект развивается через 15 мин, продолжитель­ность 6 ч. При необходимости повторная доза через 60 мин. Побочные эффекты: гипотония (редко). Минимальное влияние на мозговой кровоток. Противопо­казания: гиперчувствительность к ингибиторам АПФ, беременность, порфирия, детский возраст. С осторожностью применяют при аортальном и митральном стенозах, двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единствен­ной почки, системных заболеваниях соединительной ткани, почечной недоста­точности (протеинурия более 1 г/сут), в пожилом возрасте (0,65 мг).

При судорожном синдроме — диазепам в/в в начальной дозе 10—20 мг, в последующем, при необходимости, — 20 мг в/м или в/в капельно. Эффект развивается через несколько минут, варьирует у разных пациентов.

Нерекомендуемый гипотензивный препарат — нифедипин.

Гипертонический криз, осложнённый острым нарушением мозгового кровообра­щения или субарахноидальных кровотечением

На фоне высоких цифр АД развивается острая ишемия головного моз­га (ишемический инсульт) или разрыв сосудов (геморрагический инсульт, субарахноидальное кровотечение). Клинические признаки, как правило, развиваются остро, дифференциальный диагноз проводится в стационаре. При ишемическом инсульте появляются головная боль, головокружение, тошнота, повторная рвота, дисфагия, нарушение зрения, недержание мочи, расстройство сознания (спутанность, оглушение, сопор, кома). Неврологический статус — стойкая очаговая симптоматика: нарушение равновесия, парезы, параличи, парестезии, дизартрия, дисфагия, дефекты поля зрения и др. Для геморрагического инсульта характерно апоплектиформное раз­витие с потерей сознания и быстрым переходом в коматозное состояние. Очаговые симптомы зависят от обширности и расположения гематомы. По мере сдавления ствола мозга появляется нистагм, расстройства сердечно­сосудистой деятельности и дыхания. Субарахноидальное кровоизлияние развивается после непродолжительных предвестников в виде остро воз­никшей головной боли, шума в ушах, нередко с психомоторным возбужде­нием, рвотой. Иногда выявляются признаки поражения черепных нервов, присоединяются ригидность затылочных мышц, двухсторонний симптом Кернига, светобоязнь, эпилептиформный синдром.

Терапия направлена на поддержание жизненных функций организма.

Снижение АД проводят медленно.

Эналаприлат0,625—1,25 мг в/в медленно в течение 5 мин, предварительно развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.

Назначение ацетилсалициловой кислоты и клонидина противопоказано.

Гипертонический криз, осложнённый преэклампсией или эклампсией

Следует помнить, что блокаторы медленных кальциевых каналов вызывают расслабление гладкой мускулатуры во всём организме, что приводит к ослаблению родовой деятельности, а ингибиторы АПФ являются потенциально тератогенными препаратами.

Лечение предусматривает обеспечение охранительного (от внешних фак­торов) режима. Для купирования судорог и снижения АД применяют магния сульфат — в/в 400—1000 мг болюсно, при этом первые 3 мл ввести за 3 мин или капельно в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.

При преэклампсии также используют нифедипин — 10 мг под язык.

Экстренная госпитализация в роддом.

показания к госпитализации

• Неосложнённый гипертонический криз, не купирующийся на этапе СМП, — госпитализация в терапевтическое или кардиологическое отделение.

• Осложнённый гипертонический криз — экстренная госпитализация с учётом развившегося осложнения (рис. 3-26), транспортировка больного в положении лежа.

Рис. 3-26. Показания к госпитализации при гипертоническом кризе.

ГК —гипертонический криз, ОКС — острый коронарный синдром, ТИА — транзиторная ишемическая атака, ОПН — острая почечная недостаточность.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

• После приёма пероральных гипотензивных препаратов пациенту следу­ет лежать не менее часа.

• Обратиться к участковому терапевту для коррекции плановой антигипертензивной терапии.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Парентеральное введение гипотензивных препаратов при неосложнённом гипертоническом кризе или ухудшении течения гипертонической болезни.

• Стремление сразу снизить АД до нормальных цифр.

• Внутримышечное введение магния сульфата.

• Применение дибазола* в отсутствие нарушений мозгового кровообращения.

• Применение препаратов, не обладающих гипотензивным свойством (метамизол натрия, димедрол*, дротаверин, папаверин и т.п.).

• Применение диуретиков (фуросемида) при гипертоническом кризе, ос­ложнённом ишемическим инсультом.

Способ применения и дозы лекарственных средств

Способ применения и дозы лекарственных средств при неосложнённом гипертоническом кризе

• Пропранолол(анаприлин*, обзидан*) таблетки по 10, 40 мг.

o Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффектив­ность применения у детей не определены.

o Взрослые: перорально 10-40 мг.

• Клонидин(клофелин*) таблетки по 0,15 мг.

o Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффективность при­менения у детей не определены. Токсическое действие при приёме 0,1 мг.

o Взрослые: под язык 0,075-0,150 мг. Развитие эффекта через 10— 30 мин.

• Каптоприл(например, капотен*) таблетки по 25 мг.

o Дети: в России применение у детей не разрешено.

o Взрослые: под язык 25 мг. Развитие эффекта через 15-60 мин.

• Нифедипин(например, коринфар*) таблетки по 10 мг.

o Дети: до 18 лет эффективность и безопасность применения не иссле­дованы.

o Взрослые: под язык 10 мг. Развитие эффекта через 5-20 мин. При необходимости повторить через 30 мин.

• Фуросемид,таблетки по 40 мг.

o Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффективность применения у детей не определены.

o Взрослые: перорально 20—40 мг.

Способ применения и дозы ЛС при осложнённом гипертоническом кризе на этапе СМП.

• Эналаприлат(энап Р*) ампулы по 5 мл (1,25 мг/мл).

o Показания: артериальная гипертензия; гипертонический криз.

o Дети: противопоказан.

o Взрослые: в/в струйно (в течение 5 мин) 0,625-1,25 мг, или 0,5-1 мл.

• Пропранолол(анаприлин*, обзидан*) 0,1% р-р в ампулах по 5 мл (1 мг/мл).

o Показания: артериальная гипертензия; гипертонический криз; тиреотоксический криз (вспомогательный препарат); симпатоадреналовые кризы на фоне диэнцефального синдрома.

o Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффектив­ность применения у детей не определены.

o Взрослые: в/в медленно вводят в начальной дозе 1 мг (1 мл). При отсутствии эффекта повторяют ту же дозу через каждые 2-3 мин до достижения максимальной дозы 10 мг.

• Верапамил0,25% р-р в ампулах по 2 мл (2,5 мг/мл).

o Показания: артериальная гипертензия; гипертонический криз.

o Дети: вводят в/в медленно.

— Для грудных детей — 0,75-2 мг.

— Для детей в возрасте 1-5 лет — 2-3 мг.

— В возрасте 6-14 лет — 2,5-3,5 мг.

o Взрослые: в/в болюсно за 2-4 мин 2,5-5 мг с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин.

• Фуросемид(лазикс*) 1% р-р в ампулах по 2 мл (10 мг/мл).

o Показания: острая левожелудочковая недостаточность.

o Дети: начальная разовая доза у детей составляет 2 мг/кг, максималь­ная — 6 мг/кг.

o Взрослые: в/в в течение 1-2 мин 20-100 мг.

• Нитроглицерин(например, нитрокор»), таблетки по 0,5 и 1 мг; аэрозоль по 0,4 мг в 1 дозе.

o Показания: нестабильная стенокардия; инфаркт миокарда.

o Дети: противопоказан. Безопасность применения не установлена.

o Взрослые: под язык 0,5—1 мг в таблетках или сублингвальная инга­ляция 0,4—0,8 мг (1—2 дозы). При необходимости повторить через 5 мин.

• Нитроглицерин,0,1% р-р в ампулах по 10 мл (1 мг/мл).

o Показания: нестабильная стенокардия; инфаркт миокарда, в том числе осложненный острой левожелудочковой недостаточностью.

o Дети: противопоказан. Безопасность применения не установлена.

o Взрослые: в/в капельно 0,1% — 10 мл в 100 мл 0,9% р-ра натрия хло­рида со скоростью введения 5—10 мкг/мин (2—4 капли в минуту) под постоянным контролем АД и ЧСС. Скорость может быть постепенно увеличена до максимальной 30 капель в минуту (или 3-4 мл/мин).

• Морфин,1% р-р в ампулах по 1 мл (10 мг/мл).

o Показания: инфаркт миокарда.

o Дети: до 2 лет более чувствительны к угнетающему действию морфина на дыхательный центр

o Взрослые: 1 мл развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4-10 мл каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (артери­альной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

• Диазепам(например, реланиум*) 0,5% р-р в ампулах по 2 мл (5 мг/мл).

o Показания: судорожные припадки (купирование).

o Дети: вводят в/в медленно.

— Дети от 30 дней до 5 лет — 0,2—0,5 мг каждые 2—5 мин до максимальной дозы 5 мг.

— От 5 лет и старше — 1 мг каждые 2—5 мин до максимальной дозы 10мг.

— При необходимости лечение можно повторить через 2-4 ч.

• Магния сульфат10% р-р в ампулах по 10 мл (100 мг/мл); 20% р-р в ампулах по 10 мл (200 мг/мл).

o Показания: гипертонический криз; эклампсия; преэклампсия.

o Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффектив­ность применения у детей не определены.

o Взрослые: в/в болюсно 400-1000 мг, при этом первые 3 мл ввести за 3 мин или капельно на 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.

Алгоритм лечения гипертонического криза(рис. 3-27).

Что такое положение Тренделенбурга

Внутренние органы, расположенные в области малого таза, сверху прикрыты кишечником и сальником. Это становится препятствием для хирургических манипуляций, если человек лежит на операционном столе в горизонтальном положении.

Читайте, как и зачем делают рентген молочных зубов

Также мешает врачам и плохая маточная подвижность. В результате была найдена поза, обеспечивающая доступ до нужных органов — положение Тренделенбурга.

Описание положения Тренделенбурга

В результате появилось положение Тренделенбурга, это поза, когда пациент оказывается на кушетке в наклонном положении. Достигается нужный уклон посредством передвижения операционного стола.

Он наклоняется так чтобы плечи и голова пациента находились ниже тазовой области. В результате туловище находится под углом примерно в 45 градусов к горизонтальной поверхности.

В таком положении сальник и кишечник остаются вверху брюшины. Органы хорошо просматриваются, и обеспечивается доступ для хирургических манипуляций. Чтобы пациент не соскользнул с кушетки, часть, где находятся ноги, отгибается на 45-50 градусов.

В итоге человек лежит с согнутыми в коленях конечностями. Ноги привязываются к операционной кушетке с помощью ремней или специальных приспособлений.

Могут быть использованы наплечники, которые крепятся к головной части операционной кушетки. Они имеют мягкую подложку (для предотвращения сильного давления) и фиксируются винтами.

Левая рука пациента вытягивается вдоль тела и закрепляется обычными бинтами, проходящими под спиной. Правая находится на небольшом столике – для осуществления инъекций.

После проведения хирургического вмешательства операционная кушетка переводится в нормальное положение. Тогда и зашивается шов в брюшной полости. Это необходимо чтобы все органы вернулись на свои места, а из брюшины вышли излишки воздуха.

Особенности позы

Положение Тренделенбурга сильно отражается на дыхательной и сердечно-сосудистой системах. У пациентов нарушается дыхание, изменяется пульс, показатели венозного давления и АД.

В позе Тренделенбурга внутренние органы смещаются к диафрагме, что мешает ее движению и нормальному дыханию. Положение провоцирует усиленный поток венозной крови по направлению к сердцу и уменьшает ее движение от мозга. В такой позе сильно ухудшается вентиляция легких.

Противопоказания для позы Тренделенбурга

ПозаТренделенбурга имеет ряд противопоказаний:

  1. Такая поза запрещена, если в животе находится скопление гноя, кистозное содержимое либо кровь.
  2. При абсцессах. Если кровь или жидкость затечет в карманы селезенки или печени, это приводит к риску распространения инфекционных микроорганизмов либо раковых клеток. Сгустки крови замедляют выздоровление при некоторых патологиях и внематочной беременности.
  3. Из-за особенностей позы она запрещена людям с сердечными патологиями, склерозом сосудов мозга или пожилым пациентам.

Придать телу пациента нужное положение возможно только после полной откачки жидкости из брюшины. Изначально поза использовалась только в области хирургии, затем начала применяться в рентгенографии.

Например, большое значение положение Тренделенбурга имеет при определении диафрагмальной грыжи, если раствор бария заполняет полость. Однако такая диагностика может выполняться только при отсутствии противопоказаний. Обследование не проводится беременным женщинам.

Рентген в положении Тренделенбурга применяется не только для диагностики грыжи. Поза помогает определить состояние перехода из пищевода в желудок. Методика может применяться при любых видах рентгена с контрастом для ЖКТ.

Специальная позиция тела, при которой уровень таза находится выше уровня плечевого пояса, называется положением Тренделенбурга. Такое положение тела улучшает приток крови к головному мозгу и, соответственно – отток её от органов малого таза. Поэтому оно широко применяется в хирургии, гинекологии, косметологии и оказании неотложной помощи.

Когда применяется

В медицине применяется в таких случаях:

1. Когда необходим отток крови от органов малого таза:

  • гинекологические операции;
  • акушерская патология;
  • маточное кровотечение;
  • операции на прямой кишке;
  • абдоминальная хирургия;
  • некоторые стоматологические процедуры;
  • эндоскопическое или рентгенологическое исследование толстого кишечника;
  • рентгенологическое или эндоскопическое обследование желудка и пищевода;
  • некоторые урологические операции.

2. Когда необходим приток крови к головному мозгу:

  • при обморочных состояниях;
  • шоке;
  • коллапсе.

В зависимости от вида операции или обследования, положение может принимать разный угол наклона – от 15° до 45°.

В косметологии данная позиция применяется при таких случаях:

  • гинекологическая косметология;
  • смена пола;
  • гименопластика;
  • липосакция в области живота и бедер;
  • закрытие дефекта верхнего нёба или расщепленной губы при врожденной патологии (волчья пасть, заячья губа);
  • ринопластика.

Иногда при косметических операциях в области лица пользуются другим положением, которое называют «Ангитренделенбург». При этом положении плечевой пояс находится выше таза, что сопутствует оттоку крови от верхней части тела и создает хорошие условия для операции.

Достоинства и недостатки

Положение Тренделенбурга – это позиция тела, которая улучшает доступ к внутренним органам. Она была разработана и предложена для применения гинекологом Тренделенбургом, который отметил, что при обычном положении тела сальник и внутренние органы осложняют доступ к матке и яичникам.

А при наклоне тела с поднятием нижней части тела и опусканием верхней, диафрагма поднимается вверх, освобождая пространство в брюшной полости.

Сейчас разработаны специальные операционные столы и кресла, которые предусматривают возможность наклона пациента на них под разным углом, что упрощает ход операции и укорачивает время ее проведения. Их механизм позволяет легко переводить больного с одного положения в другое даже одному специалисту без посторонней помощи и затраты силы и времени.

Плюсы положения: Минусы положения:
  • расширение операционного доступа;
  • при обмороке или шоке создает условия для быстрого выхода из состояния;
  • упрощает доступ при гинекологических операциях или некоторых состояниях в акушерстве;
  • простое в использовании.
  • затруднение движения диафрагмы;
  • повышение внутричерепного давления;
  • угнетение дыхательной функции;
  • развитие дыхательного ацидоза;
  • ухудшение проводимости сердечно-сосудистой системы;
  • заворот кишечника;
  • ухудшение показателей гемодинамики (чем дольше пациент находится в данном положении – тем больше ухудшаются показатели).

Все последствия положения Тренделенбурга кратковременны. Обычно они проходят после восстановления физиологического положения, а иногда необходимо некоторое время для того, чтобы показатели пришли в норму. Но, иногда, такая позиция приводит к неблагоприятным последствиям (отеку головного мозга, острому нарушению мозгового кровообращения, кровоизлиянию).

Положение Тренделенбурга – это наиболее оптимальный вариант для операций в гинекологии. Но у людей с большой массой тела, оно практически бесполезно.

При наклоне тела диафрагма с внутренними органами смещается в верхнюю часть тела, освобождая необходимое для операции или исследования пространство в малом тазу. Но при ожирении сальник слишком большой и, даже при значительном наклоне, заполняет всю полость живота.

Хирурги пользуются им достаточно часто, так как при минимальной затрате времени, сил и дорогостоящей аппаратуры, можно создать оптимальные условия для необходимой операции. Но, вместе с этим, у полных пациентов, позиция не обеспечивает необходимый эффект или же для его достижения необходим более резкий угол наклона.

Во время общей анестезии положение Тренделенбурга предупреждает аспирацию рвотных масс, но сопутствует регургитации содержимого желудка в пищевод.

Анестезиологи отмечают, что позиция утрудняет интубирование гортани интубационной трубкой, так как в этом положении тяжело рассмотреть надгортанник и голосовую щель, и ввести трубку непосредственно в гортань.

Показания

Для придания пациенту положения Тренделенбурга существуют следующие показания:

  • оперативное вмешательство на прямой кишке;
  • оперативное вмешательство в гинекологии (кисты яичников);
  • внематочная беременность;
  • урологические операции;
  • рентгеноскопическое обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • внезапное падение артериального давления;
  • обморок;
  • шок.

Перед назначением позиции, пациента необходимо полностью обследовать, чтобы не пропустить противопоказаний. Исключением является падение артериального давления и все виды шока. В этом случае позиция Тренделенбурга необходима всегда и немедленно.

Ее не надают только тогда, когда есть подозрения на перелом хребта. Поэтому травмированным после аварии просто приподнимают ноги и фиксируют шейный отдел позвоночника. Уже после придания пациенту позиции, можно приступать к его обследованию и оказанию неотложной помощи.

Использование положения Тренделенбурга обеспечивает освобождение верхних дыхательных путей и предупреждает западение языка, что упрощает процесс оказания помощи и экономит время на следующие этапы реанимации пациена.

Реаниматологи, врачи неотложной помощи и приемного отделения при оказании неотложной помощи широко пользуются положением, так как позиция гортани в этот момент предупреждает западение корня языка, что упрощает дальнейшую работу и освобождает от затраты времени на обеспечение проходимости верхних дыхательных путей.

Акушеры пользуются положением при внематочной беременности. Они отмечают, что во втором и третьем триместре длительность нахождения беременной в такой позиции должна быть минимальной, так как диафрагма физиологически уже находится высоко, а гемодинамическая нагрузка еще больше повышается, что повышает риск гемодинамических осложнений и отека мозга.

Также положение Тренделенбурга ухудшает кровоснабжение плода, что может вести к его гипоксии и, в результате к синдрому внутренней задержки развития.

Рентгенологи и врачи функциональной диагностики отмечают расширение возможностей с применением положения Тренделенбурга, возможность более точной диагностики, что ведет к правильной постановке диагноза и успешного лечения.

Стоматологи используют позицию для лучшего доступа к полости рта. Наиболее часто проводят стоматологические операции в положении Тренделенбурга, но иногда и удаление зуба, особенно зубов мудрости, тоже происходит в данной позиции. Врачи отмечают более широкий доступ к труднодоступным местам и более быстрое проведение стоматологических процедур.

Противопоказания

Противопоказаниями к применению позиции выступают заболевания сердца, легких и патология головного мозга, которые являются жизненно важными органами, поэтому перед планированием операции или исследования в данном положении, обязательно необходимо собрать анамнез и провести общее обследование организма.

К главным противопоказаниям относят такие состояния:

  • асцит – скопление жидкости в брюшной полости;

    Положение Тренделенбурга запрещено принимать при асците

  • наличие крови в брюшной полости, гноя;
  • преклонный возраст;
  • выраженный склероз сосудов головного мозга;
  • тяжелая сердечная недостаточность;
  • кисты яичников;
  • угроза выкидыша при беременности;
  • ограничение дыхательной функции (тяжелая форма ХОБЛ, астма).

Наличие жидкости в брюшной полости может привести к быстрому распространению инфекции по организму, в случае затекания ее в брюшинные карманы селезенки или печени. А при присутствии злокачественной опухоли, возможно метастазирование в соседние органы. Поэтому положение Тренделенбурга позволяется проводить только после удаления жидкости с брюшной полости.

Также следует очень осторожно назначать процедуру при заболевании сердечно сосудистой системы, особенно при аритмиях, блокадах разной природы, желудочковой экстрасистолии. Ведь позиция способствует увеличению систолы и замедлению пульса, что при блокаде или аритмии производит нежелательный эффект.

Заболевание легких ограничивает применение положения, поэтому нужно учитывать риск и пользу перед его назначением. Провести бронхографию и другие необходимые исследования, учесть возможность приема бронходилятаторов, чтобы не спровоцировать приступ бронхиальной обструкции или астмы.

Процедура пошагово

Положение Тренделенбурга – это вариант позиции тела, который обеспечивает хороший обзор при рентгенографии органов брюшной полости или оперативном лечении в проктологии и гинекологии. Во всех вариантах подготовка к процедуре проходит похоже, но имеет и свои отличия.

При рентгенографии или рентгеноскопии органов ЖКТ следует придерживаться таких правил:

  1. Исключить прием лекарств за несколько дней до проведения процедуры, не считая медикаментов, необходимых для ежедневного приема при хронических заболеваниях сердца, легких и сахарном диабете. Также можно оставить активированный уголь и препараты симетикона, они способствуют очищению желудка и кишечника от избыточного газообразования и накопления лишней слизи.
  2. Курящим пациентам запрещается курить в день обследования.
  3. Перед процедурой следует снять все металлические украшения и зубные протезы.
  4. Последний прием пищи должен быть за 10-12 час. до исследования и состоять из легкоусвояемых продуктов. В рационе не должно быть продуктов, вызывающих газообразование. Позволяется небольшое количество воды в день обследования.
  5. При необходимости проводится очистительная клизма.

Сама процедура включает следующие пункты:

  • укладывание пациента на специальный функциональный стол;
  • последующая фиксация;
  • плечи фиксируют упорами для предотвращения сползания;
  • проведение рентгенографии или рентгеноскопии органов ЖКТ в горизонтальном положении;
  • изменение позиции тела с приподнятым тазом (головной конец опускают на 5-15°, максимально допустимый угол наклона — 45°);
  • задержание дыхания на несколько секунд с одномоментным снимком.

Если проводится рентгеноскопия желудка с контрастированием его барием, то барий вводится перед процедурой и делается несколько снимков, чтобы максимально зафиксировать все необходимые для диагностики отделы ЖКТ.

Позиция позволяет своевременно диагностировать грыжи диафрагмы, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также полипы и новообразования органов брюшной полости. При необходимости, процедуру можно проводить и во время беременности, но только во 2 и 3 триместрах.

После исследования больному необходимо выпивать не менее 2-3 л воды в день, чтобы вещество полностью вышло из организма. На протяжении 3-5 дней, в зависимости от индивидуальных особенностей метаболизма, могут наблюдаться нарушение стула, окрашивание его в белый цвет, запоры. После полного выведения бария, стул нормализуется.

При гинекологических и урологических операциях подготовка к операции проходит аналогично. Отличием является особенность приема жидкости. В данном случае его нужно максимально ограничить. Также операции проводят на гинекологическом кресле и часто в сочетании с литотомическим положением (с опущенными ногами), что способствует снижению торсионного напряжения на поясничный отдел.

При проктологических операциях обязательным пунктом является очистительная клизма.

При обмороке или резком падении артериального давления, когда необходимо неотложно оказать помощь, укладку на стол упускают с целью экономии времени.

Процедура состоит из следующих пунктов:

  • положить больного на любую жесткую поверхность;
  • подложить под шейный отдел позвоночника валик из полотенца, одежды или других подручных предметов;
  • ноги поднять под углом 35-45°;
  • проверить проходимость дыхательных путей, сердцебиение и пульсацию на сонной артерии;
  • вымерять уровень артериального давления;
  • провести перед носовыми ходами ватой, смоченной нашатырным спиртом;
  • приступать к неотложной помощи.

Положение Тренделенбурга – это первое, что необходимо сделать при обморочном состоянии, ведь такое положение обеспечит физиологическую компенсацию организма, прилив крови к головному мозгу и постепенный самостоятельный выход из обморока.

Если причиной является падение артериального давления, то положение способствует его повышению. Обеспечение позиции не требует особенных затрат силы, поэтому с ним может справиться каждый. Также на него не уйдет много времени, что положительно повлияет на дальнейшее оказание помощи, которую можно проводить параллельно, если присутствующих несколько человек.

Косметологи применяют положение при косметических операциях внешних половых органов, смене пола. Положение Тренделенбурга является самым лучшим вариантом для операций такого типа, ведь оно способствует оттоку крови от нижней части тела и предупреждает значимое кровотечение во время операции.

Использование положения Тренделенбурга в разных отраслях медицины и косметологии делает проведение операций и исследований более точными и комфортными. Поэтому, в большинстве случаев, врачи настоятельно рекомендуют проведение их в данной позиции.

Широкий спектр применения положения Тренделенбурга требует четкого знания его выполнения врачами разных специальностей. Учитывая всю пользу от его применения, все же следует помнить и о состояниях, при которых оно категорически запрещено.

Положение Тренделенбурга является простой в использовании процедурой, которая может привести к неожиданному и неблагоприятному исходу. Поэтому перед применением ее необходимо подробно изучить проблему пациента и сопутствующие болезни. Только после этого, процедура принесет максимальную пользу как в лечении, так и в обследовании организма.

Оформление статьи: Владимир Великий

Видео о положении Тренделенбурга

Как проходит установка пациента в положение Тренделенбурга:

Обзор медицинских кроватей

Обзор медицинских кроватей

Если человеку никогда не приходилось ухаживать за тяжелобольным человеком, он, скорее всего, не знает, чем медицинская функциональная кровать отличается от обычной. В лучшем случае вспоминается подъемное изголовье и колесики. На самом деле у медицинской кровати множество аксессуаров и функций, необходимых при том или ином заболевании. Они применяются как в стационарах, так и в домашних условиях при уходе за престарелым или больным человеком.

Прежде чем приобретать медицинскую кровать, необходимо проконсультироваться с травматологом или ортопедом. Дело в том, что кроме функциональных особенностей кровати, которые понятны и не профессионалу, существуют такие нюансы, как жесткость матраса, противопролежневая система, специальные аксессуары и др. Врач поможет разобраться с тонкостями и даст рекомендации по конкретному случаю.

Функции современных медицинских кроватей

1. Регулировка головной (спинной) секции

Та секция, на которую опирается спина и голова, поднимается до определенного угла (в среднем на 75°) и фиксируется в таком положении, позволяя больному полусидеть-полулежать. В такой позе удобно принимать пищу, смотреть телевизор, читать, работать на ноутбуке или планшете. К тому же в таком положении лучше функционирует пищеварительная и дыхательная системы.

Угол наклона спинки регулируется тремя способами:

  • С помощью электропривода. Спинка поднимается и опускается при нажатии кнопки на пульте.
  • С помощью винтового привода. Спинка поднимается и опускается при вращении специального рычага в ножной части кровати.
  • С помощью механического привода (ступенчатая регулировка). Спинка поднимается и фиксируется в специальных зазорах, наподобие тех, что предусмотрены в шезлонгах.

2. Регулировка ножной секции

Угол наклона ножной секции также можно настраивать с помощью механического, винтового или электрического привода. Положение ножной секции нужно менять, чтобы избежать затекания ног или перевести кровать в положение «кардио-кресла».

3. Регулировка высоты

Высота ложа регулируется с помощью червячного, механического или электрического привода. При низком положении кровати больному удобно садиться на кровати и опускать ноги на пол. При высоком положении кровати опекунам и врачам удобно проводить процедуры.

4. Регулировка угла наклона ложа (положение Тренделенбурга/Антитренделенбурга)

Кровать, оснащенная этой функцией, можно устанавливать в положение, когда приподнята ножная часть (Тренделенбург) или когда приподнята передняя часть (Антитренделенбурга).

В положении Тренделенбурга больной лежит на спине и его таз приподнят под углом 45° по отношению к голове.

5. CPR. Система сердечно-легочной реанимации

Данная функция позволяет плавно, без рывков, но в экстренном порядке перевести кровать из любого положения в полностью горизонтальное для проведения сердечно-легочной реанимации.

Типы функциональных медицинских кроватей

По функциональному оснащению медицинские кровати можно разделить на три группы*:

  • Домашние медицинские кровати
  • Больничные кровати
  • Кровати для реанимации и интенсивной терапии

* — Такое деление является условным, так как порой очень сложно провести четкую грань между группами.

Домашние кровати

Такие медицинские кровати предназначены для ухода за лежачими больными, престарелыми людьми и пациентами, которые проходят реабилитацию после травмы или операции дома. Домашним медицинским кроватям не нужно рентгенопрозрачное ложе и CPR.

Дизайн таких кроватей, как правило, смягчен и тяготеет к домашнему уюту: деревянные панели, резные спинки, плавные линии. Для домашних медицинских кроватей предусмотрено множество аксессуаров, таких как прикроватная тумбочка с выдвижным столиком, надкроватный столик, подголовник и т.д.

Больничные кровати

Такие кровати обычно применяются в больничных отделениях общего профиля. Чаще всего они имеют механический или червячный привод, снабжены колесами и подъемной одной или двумя секциями.

Кровати для реанимации и интенсивной терапии

Медицинские кровати для отделений интенсивной терапии и реанимации являются самыми функциональными. Как правило, они имеют самое большое количество секций (4-5), регулируются по высоте и другим параметрам. В зависимости от модели такие кровати могут быть оснащены независимыми боковыми ограждениями (до 4 шт), туалетным устройством, специальным ложе, прозрачным для рентгеновских лучей, функцией Тренделенбурга/Антитренделенбурга, латеральной ротацией (приподнимание одной стороны ложа).

Типы привода медицинских кроватей

Привод медицинской кровати может быть механическим, червячным (винтовым) и электрическим.

Кровати с механическим приводом (механические кровати) настраиваются вручную. Угол наклона секций настраивается «по типу раскладушки» или шезлонга. Если пациент весит достаточно много, поднимать секции таким образом тяжело — один человек может не справиться.

У кроватей с червячным приводом в ножной части предусмотрены рукоятки, вращая которые можно менять угол наклона секций. В этом случае каждые 100 кг веса пациента ощущаются всего лишь как 3 кг. Когда в рукоятках нет необходимости, они убираются в специальные отверстия.

В кроватях с электроприводом положение секция изменяются с помощью электродвигателя, которым можно управлять с пульта. В некоторых кроватях электродвигатели поднимают и опускают не только секции, но и устанавливают ложе в положение Тренделенбурга/Антитренделенбурга, меняют высоту кровати. Многие кровати с электродвигателем оснащены пультом с блокировкой клавиш, которая снимается специальным брелком или ключом. Такая блокировка необходима в том случае, когда пациент страдает психическими расстройствами или совершает непроизвольные движения.

Количество секций

У медицинской кровати может быть 2, 3, 4 и 5 секций. В классических больничных кроватях, как правило, только две секции: головная и ножная. Обе поднимаются и опускаются. У более функциональных кроватей к головной и ножной секциям добавляется еще тазобедренная. Она может быть стационарной или подъемной.

В кроватях с 4-мя секциями предусмотрена еще одна секция в области таза. Она позволяет занимать положение Фаулера (полулежа и полусидя) и как бы сидеть в углу. Пятая секция предусмотрена в тракционных кроватях, когда одну ногу нужно зафиксировать в определенном положении.

Основные функции и аксессуары медицинских кроватей

Боковые ограждения

Современные медицинские кровати оснащаются боковыми ограждениями трех типов:

  • единая алюминиевая перекладина с поперечными прутьями (самый распространенный вариант)
  • 4 независимых пластиковых крыла (обеспечивают доступ к конкретной части туловища)
  • единая деревянная перекладина на рельсах (придает кровати домашний вид)

Алюминиевые ограждения опускаются и поднимаются нажатием на фиксатор. Пластиковые крылья и деревянные ограждения на рельсах опускаются и поднимаются нажатием кнопки.

Спинки (торцевые ограждения)

Спинки могут быть съемными и несъемными. Чаще всего несъемные деревянные спинки устанавливаются на домашние медицинские кровати. Они менее функциональны, но выглядят намного уютнее. Съемные пластиковые спинки Устанавливаются на все виды кроватей. Они обеспечивают полный доступ к больному — со снятой спинкой удобно мыть голову, поправлять простыни и проводить процедуры.

Встроенный аккумулятор

Более дорогие модели медицинских кроватей оснащаются встроенным аккумулятором. Это позволяет кровати работать даже при отключении электричества.

Дуга (штанга) для подтягивания

Дуга с петлей позволяет больному подтягиваться на кровати, садиться без посторонней помощи.

Рама Балканского (двухопорная штанга)

Рама Балканского необходима в том случае, если человек перенес травму и его ноги должны находиться неподвижно в определенном положении, либо при необходимости «вытягивания».

Санитарное (туалетное) устройство

В кроватях с туалетным устройством предусмотрено отверстие в определенной части ложа, под которым располагается полка для пластикового судна. Полка с судном устанавливается под отверстие с помощью электропривода (нажатием кнопки) или вручную (вращением специального рычага). Туалетное устройство облегчает уход за лежачими больным, не способными самостоятельно себя обслуживать.

Крепления для инфузионной стойки и дуги для подтягивания

Крепления располагаются с обеих сторон кровати, что позволяет разместить инфузионную стойку и дугу для подтягивания под правую или левую руку пациента. Такое расположение дополнительных приспособлений экономит место возле кровати и защищает пациента от ненужного беспокойства, которое может причинить неловкое движение проходящих мимо людей.

Крючки для дренажных ёмкостей и фиксационных ремней

Крючки позволяют компактно разместить дренажные ёмкости и ремни, которыми фиксируются пациенты с неконтролируемым психомоторным возбуждением.

Угловые защитные бамперы

Бамперы на углах кровати защищают спинки от сколов, трещин и других повреждений, которые могут появиться при нечаянном столкновении. Они смягчают удар, и больной не испытывает неприятных ощущений, когда кровать задевает косяк или угол при перемещении.

Раздельные ножные секции

Раздельные ножные секции позволяют иммобилизовать одну ногу в нужном положении. Данная функция жизненно необходима пациентам с определенными травмами.

Кнопка вызова персонала

Кнопка вызова персонала обычно встраивается в пульт управления или в специальную панель на боковых ограждениях.

Двойная ауторегрессия

Данная функция присутствует в некоторых кроватях, которые можно устанавливать в положение «кардио-кресло». Когда двойная ауторегрессия активна, тазовая секция двигается вперед и назад, создавая ярко выраженный противопролежневый эффект в области копчика и седалищного бугра.

Центральное пятое колесо

Пятое колесо добавляет кровати маневренности при поворотах в ограниченных пространствах.

Латеральная ротация

Латеральная ротация — это наклон ложа вправо или влево. Довольно редкая функция, применяемая для снятие отека, уменьшения боли в послеоперационный период.

Колеса

Колеса медицинской кровати могут быть следующими:

  • стальные с оболочкой из резины (самый доступный вариант). Не оставляют следов, не шумят
  • пластиковые. Эстетически более привлекательнее. Не шумят
  • двухрядные. Имеют повышенную грузоподъемность

Тормоза

Тормозная система может быть оснащена следующими видами тормозов:

  • индивидуальный тормоз. Установлен на каждом колесе
  • билатеральный тормоз. Позволяет кровати двигаться только прямо
  • центральный тормоз. Блокирует все колеса сразу

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *