Нейропатической боли

Что такое нейропатическая боль?

Нейропатическая боль – это патологическое состояние, при котором человек длительное время испытывает физические страдания. Она отличается от обычной боли тем, что вызвана повреждением одного из участков нервной системы. Дефектный участок посылает в мозг неправильные сигналы, на которые тот остро реагирует.

Например, больной сжал пальцами ложку, но из-за болезни мозг думает, что это какой-то острый или горячий предмет. Такое искажение восприятия приводит к тому, что пальцы начинают чувствовать покалывание или жар.

Этиология

Из-за дефектов в работе нервной системы снижается возбудимость на уровне периферического аппарата. При этом происходит активация структур, которые передают в мозг ошибочный сигнал о болевых ощущениях.

Причины нейропатической боли кроются внутри человеческого тела. Существует ряд инфекций и болезненных состояний, которые вызывают нейропатическую боль.

Вот некоторые распространенные причины и факторы нейропатической боли:

  • сахарный диабет — повышение уровня сахара в крови приводит к поражению нервов. 50% больных диабетом испытывают нейропатическую боль. Она ощущается жжением в стопах, провоцируется ношением закрытой обуви. Такая неприятность получила название «диабетическая полинейропатия»;
  • герпесные высыпания — пожилые люди, перенесшие опоясывающий лишай, больше остальных подвержены нейропатической боли. Длительность болевого синдрома составляет 3 месяца. Неприятные ощущения сосредоточены в области высыпаний. Вместе с ними отмечается повышение чувствительности кожи;
  • травмы спинного мозга — приводят к повреждению спинного мозга, из-за чего и образуется боль. Наиболее интенсивные болевые ощущения сосредоточены в одном месте, при этом по всему телу отмечаются легкие покалывания;
  • инсульт — может пройти несколько лет после инсульта прежде, чем возникнет нейропатическая боль. Поражение мозговых нервов провоцирует холод в руках и заставляет периодически испытывать озноб;
  • хирургическое вмешательство — нервы в месте рассечения не всегда восстанавливают свою полноценную работу. Это ведет к периодическому покалыванию и онемению;
  • травма позвоночника — боль сохраняется даже после того, как повреждения заживут. Больной ощущает прострелы, которые начинаются возле поясницы и пронзают тело до самых ступней;
  • травма локтевого сустава — нейропатическая боль в следствие травмы локтевого сустава часто преследует спортсменов, держащих руки на весу, а также людей, выполняющих физически тяжелую работу;
  • радиация — радиоактивное излучение в больших дозах оказывает губительное воздействие на нервную систему, вызывая нейропатическую боль;
  • химиотерапия — лекарственные вещества химиотерапии агрессивно воздействуют как на раковые, так и на здоровые клетки. Они вызывают нарушения в работе нервной системы. После прекращения химиотерапии нейропатическая боль остается;
  • ампутация конечности — широко известны случаи, когда люди продолжают испытывать боль и тактильные ощущения в ампутированной конечности. Это явление получило название фантомных болей. Механизм их возникновения до конца не изучен. Очевидно, он связан с тем, что мозг подает сигнал в несуществующую часть тела;
  • невралгия тройничного нерва — это заболевание ведет к тому, что человек испытывает нейропатическую боль при осязании предметов. Жевание и глотание также сопровождаются дискомфортом;
  • ВИЧ​ и СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита вызывает множественные повреждения нервной системы, из-за чего дефекты могут возникать, как в периферийном отделе, так и в центральном нервном отделе.

Разновидность нейропатической боли

В зависимости от интенсивности болевых ощущений и места их расположения выделяют следующие виды нейропатической боли:

1. Умеренная боль — жжение и покалывание возникает в верхних и нижних конечностях. Не причиняет физических мучений, но вызывает психологический дискомфорт своим постоянством.

2. Давящая боль — жжение или покалывание появляется в ногах. Нейропатия нижних конечностей без лечения прогрессирует и приводит к проблемам с походкой.

3. Кратковременные вспышки боли. Они ощущаются как резкий спазм, который через пару секунд перемещается в другой участок тела.

4. Повышение чувствительности кожного покрова. Физический контакт с любой поверхностью приводит к неприятным ощущениям и боли в месте прикосновения. Это вынуждает больного спать в одной и той же позе, а также отказаться от одежды из плотных тканей.

Различают две фазы нейропатической боли: острую и хроническую.

Острая фаза характеризуется приступами колющих ощущений, которые быстро проходят. Хроническая нейропатическая боль проявляется в виде легких покалываний в течение дня, которые ночью ведут к нарушению сна.

Согласно статистике, 7 человек из 100 страдают от того или иного вида нейропатической боли. За последние годы количество людей, имеющих данное заболевание, увеличилось. Это связано с тем, что усовершенствовались методы выявления и диагностики.

Симптомы

Нейропатическая боль сопровождается нарушением чувствительности кожи. Оно проявляется в виде болевых ощущений в ответ на раздражители, которые не вызывают подобной реакции у здорового человека.

Это явление называется «аллодиния» и может иметь как механическое, так и термическое происхождение.

В первом случае боль возникает из-за прикосновения к коже или надавливания на нее. Термическая аллодиния вызывается воздействием тепла или холода. Такое проявление нейропатической боли не устраняется анальгетиками и усиливается в ночное время.

Больной испытывает мучения, когда укрывается одеялом или носит одежду.

Помимо аллодинии, отмечаются следующие симптомы нейропатии:

  • снижение мышечной силы. Без должного лечения мышцы со временем уменьшаются в объемах. С этим призвана бороться лечебная физкультура;
  • беспричинные мурашки и онемения. Возникает чувство, будто по коже ползают насекомые;
  • ощущение холода в руках и ногах. Возможно появление озноба;
  • регулярное проявление болевых ощущений в течение полугода и больше;
  • дискомфорт при осязании поверхностей предметов, снижение или повышение ее чувствительности. Со временем неприятные ощущения перерастают в полноценную нейропатическую боль.

Перечисленные факторы ведут к появлению вторичных симптомов. К ним относятся:

  • стресс;
  • бессонница;
  • апатия;
  • раздражительность.

Зачастую сам больной не всегда идентифицирует испытываемые им ощущения как боль. Чаще всего можно услышать упоминания о «множестве колючек», «занозах», или разрядах электрического тока.

Диагностика

Благодаря развитию скрининговых систем, нейропатическую боль можно выявить на ранних проявлениях. Невролог отмечает изменения рефлекторной деятельности, нарушение чувствительности кожного покрова, а также наличие трофических проблем. Необходимой процедурой для подтверждения диагноза является электромиография.

Этот метод диагностики проверяет правильность функционирования нерва. Его суть заключается в том, что к телу человека крепятся электроды, регистрирующие потенциалы мышц. Эти сигналы передаются на электромиограф, после чего обрабатываются компьютером и выводятся в виде изображения. По результатам электромиографии врач определяет, с чем связан болевой синдром: нервами, телами нейронов или мышечными тканями.

Также собирается информация о его заболеваниях, так как симптомы и лечение нейропатической боли зависят от причин болезни. Болевой синдром у детей оценивается при помощи специальных шкал. Они разграничивают эмоциональное состояние ребенка по его жалобам, выражению лица и издаваемым звукам (для младенцев). Эти показатели не подходят для взрослого пациента.

После того, как диагноз подтвердился, невропатолог назначает дополнительное обследование, которое призвано установить причину появления болей. Для этого применяется большой список методов и анализов, прохождение которых может занять длительный срок.

Лечение

Несмотря на то, что нейропатическая боль проявляется по-разному и имеет множество причин возникновения, алгоритмы лечения имеют схожие черты. Они сводятся к восстановлению нормальной деятельности мышечного или нервного волокна. Это необходимо, чтобы сигнал проходил по нему без задержек и деформирования.

От фактора, вызвавшего нейропатическую боль, будет зависеть подбор лечебного комплекса. Лечение нейропатической боли у взрослых имеет ряд особенностей. Оно направлено не только на снятие болевого синдрома, но также и устранение его первоисточника. Устранение нейропатии у детей требует тщательного подбора анальгетиков и во многом зависит от самооценки боли маленьким пациентом.

Медикаментозная терапия

Сильнодействующие обезболивающие являются основным элементом на пути к выздоровлению. Опиаты – одни из самых эффективных анальгетиков. Они справляются с болезненными ощущениями любого рода. Однако такие препараты вызывают наркотическую зависимость, из-за чего врачи при возможности стараются обходиться без них.

Чаще всего назначается Лидокаин (Lidocainum) в форме мази или пластыря. Алгоритмы лечения нейропатической боли выстраиваются так, чтобы поддерживать не только физическое, но и психологическое здоровье пациента. С этой целью взрослым назначают антидепрессанты. Это успокаивающие вещества, которые снижают нервную возбудимость.

Для детей не предусмотрен прием подобных препаратов, их медикаментозный курс лечения содержит лишь анальгетики. При спазмах им назначают мышечные релаксанты.

Помимо перечисленных средств, может понадобиться дополнительный прием медикаментов против болезни, вызвавшей нейропатическую боль. Назначение лекарств происходит во время консультации с другими специалистами. При нейропатии нижних конечностей рекомендуется принимать витамины группы B в таблетках: они восстанавливают проводимость нервных путей.

Некоторым пациентам ошибочно выписывают нестероидные противовоспалительные препараты. Они неэффективны из-за особенностей работы нервной системы и не могут оказывать влияние на проблемные участки.

Немедикаментозная терапия

Важнейшим элементом немедикаментозного лечения является физиотерапия. Ее эффективность основана на улучшении кровообращения и снятии мышечного спазма. Использование физиотерапии облегчает состояние пациента в острых фазах.

Алгоритмы лечения нейропатической боли с помощью физиотерапии основаны на иглоукалывании, магнитотерапии и диадинамических токах. При наличии положительного эффекта в список необходимых процедур со временем вносятся массаж, лазеротерапия и лечебную физкультуру.

Для улучшения состояния нижних конечностей хорошо подойдут пешие прогулки на небольшие расстояния. Они должны совершаться в удобной обуви. Можно их совмещать с выполнением упражнений на открытом воздухе.

Важно! Применение народных методов не оказывает никакого положительного результата. Они не могут воздействовать на нервы, а значит – излечить. По этой причине нельзя заниматься самолечением нейропатической боли – это закончится отмиранием нерва. Допускается изготовление отваров целебных трав для общего успокоения организма. Перед его употреблением необходимо проконсультироваться с врачом, так как может возникнуть необходимость скорректировать курс лечения.

Нейропатическую боль не всегда можно устранить. В некоторых случаях нерв необратимо поврежден, хотя и сохраняет часть своих функций. Попытки восстановить его нормальную работу могут не только быть бесполезными, но и ухудшить состояние пациента.

В дополнение к основному комплексу лечебных мероприятий хорошо подойдет курортно-санаторный отдых. Часто такие поездки включают в себя грязевые ванны и психотерапию. Для взрослого человека будет лучше отказаться от алкоголя во время курортно санаторного лечения.

При отсутствии правильного лечения качество жизни больного значительно ухудшается. Простейшие действия вызывают затруднения, нарушается социальная жизнь. В тяжелых случаях человек из-за нейропатической боли становится неспособен обслуживать себя в быту.

Профилактика

Нейропатическая боль вызывается повреждением отделов нервной системы, которое не всегда можно предотвратить (например, в результате хирургического вмешательства). Более того, причины ее появления изучены не до конца. Поэтому конкретных профилактических мер против нее нет.

Есть лишь способы снизить риск развития нейропатической боли и выявить ее на ранних стадиях:

  • отказаться от курения и чрезмерного употребления алкогольных напитков;
  • исключить из рациона жирной и жареной пищи;
  • регулярно заниматься спортом;
  • своевременно проходить диспансеризацию;
  • избегать травм конечностей, а также ожогов;
  • принимать расслабляющие ванны для ног (минимум раз в неделю);
  • время от времени самостоятельно осматривать конечности и проверять их чувствительность.

Нейропатическая боль — что это, почему возникает и как бороться

Что такое нейропатическая боль

Нейропатическая боль не связана с нарушением в работе какого-либо органа. Она не является сигнальной функцией, указывающей на развитие определенной патологии. Нейропатическая боль проявляется на фоне повреждения тех или иных участков центральной или периферической нервной системы. Могут повреждаться непосредственно нервные волокна, из-за этого посылаются некорректные сигналы в болевые центры. Наглядным примером нейропатической боли является фантомный синдром. Такое состояние характеризуется тем, что ампутированная конечность продолжает болеть. Нейропатическая боль всегда вызывает устойчивый болевой синдром.

Виды боли

По своему проявлению нейропатическая боль бывает острой и хронической:

  • острая фаза характеризуется кратковременными колющими ощущениями, которые периодически возникают в виде приступов;
  • хроническая боль присутствует постоянно, проявляется легкими покалываниями и незначительным жжением в определенной зоне. Такой синдром изматывает человека и приводит к нарушению функции сна.

По характеру болевые ощущения делятся на несколько видов:

  1. Умеренные. В этом случае проявляется чувство жжения и покалывания в определенной зоне. Наиболее часто такой симптом возникает в области конечностей. В силу его постоянства у человека наблюдается сильный психологический дискомфорт.

  2. Давящие. Как правило, такая боль возникает в ногах. Обычно она ярко выражена в ступнях и голенях, что затрудняет ходьбу и приводит к возникновению сложностей в обычной жизни.

  3. Кратковременные. Такие боли удерживаются в течение нескольких секунд в определенной зоне, после чего перемещаются на другой участок тела. Объясняется возникновение такого болевого синдрома спазматическими явлениями в нервной системе.

Кроме этого, выделяют чрезмерную чувствительность кожных покровов. В этом случае боль возникает при воздействии различных температурных и механических факторов. Болевой синдром может возникнуть при контакте кожи с любым раздражителем. На фоне этого пациенты, к примеру, стремятся носить одну и ту же одежду и спать в определенной позе.

Симптомы нейропатических болей

Основным симптомом нейропатической боли является нарушение чувствительности кожи. Провоцирующими факторами могут стать какие-либо механические или термические раздражители, которые у здорового человека не вызывают ни малейшего дискомфорта. Явление носит название «аллодиния».

У взрослых

Основным симптомом нейропатической боли является возникновение сильного болевого синдрома при легком прикосновении к коже или небольшом повышении температуры в определенном участке тела. Такие ощущения носят сдавливающий характер. Дополнительно они сопровождаются ощущением покалывания на кожных покровах. Такая боль сравнима с воздействием слабого разряда тока. Также может возникать чувство жжения в пальцах рук и ног.

Боль не проходит после снятия раздражающего фактора. На фоне болевого синдрома часто возникает онемение и снижение чувствительности кожи. Такое состояние сравнимо с обморожением.

Иногда дополнительно могут наблюдаться такие внешние признаки:

  • Покраснение кожи.
  • Повышенная бледность болезненного участка.
  • Отеки.

Еще одним симптомом является кратковременная сильная боль, возникающая в пальцах рук и ног. Такой болевой синдром может менять свое местоположение. Создается впечатление, что боль носит блуждающий характер, и указать место ее локализации весьма затруднительно.

Сильные болевые ощущения, которые сохраняются длительное время, всегда вызывают значительное ухудшение общего состояния человека, на фоне этого часто возникает озноб, бессонница, чувство тревоги.

У детей

Признаки нейропатической боли у детей можно увидеть со стороны. Ребенку трудно объяснить характер болевых ощущений, поэтому малыш подсознательно стремится занять положение, в котором боль ощущается меньше. В такой позе он может находиться длительное время, даже если она является не совсем удобной.

При возникновении нейропатической боли ребенок не позволяет прикасаться к определенному участку тела. Еще одним признаком является психомоторная инерция. При возникновении нейропатических болей дети замыкаются в себе, становятся вялыми, неактивными. Иногда на фоне постоянных болевых ощущений у детей развивается враждебность к окружающему миру. Они не реагируют на происходящее вокруг, а если их затронуть, то становятся раздражительными.

Причины возникновения нейропатической боли

Боль нейропатического характера может развиваться по различным причинам. Это происходит при возникновении нарушений в работе каких-либо отделов нервной системы.

Наиболее часто провоцируют нейропатическую боль следующие патологии:

  • Сахарный диабет. Нарушение обмена веществ провоцирует поражение нервных окончаний. Наиболее часто в этом случае болевые ощущения локализуются в стопах.
  • Герпес. Последствием вирусного заболевания болезни может стать невралгия. Как правило, боль возникает в месте локализации высыпаний и удерживается в течение приблизительно трех месяцев. Для нее характерны чувство жжения и возникновение острого болевого синдрома при прикосновении.
  • Спинномозговые травмы. Такие повреждения вызывают боли длительного характера. Сильные колющие боли при этом возникают в самых различных частях тела.
  • Инсульт. При поражении участков головного мозга происходит нарушение работы нервной системы в целом. Болевые ощущения носят жгучий, колющий характер, и, как правило, возникают при телесном контакте. Иногда на фоне боли наблюдается охлаждение конечностей.
  • Хирургические операции. При любом оперативном вмешательстве возникают риски повреждения периферических нервных окончаний. Поэтому часто возникают боли в области швов, но они со временем исчезают.
  • Невралгия тройничного нерва. В этом случае нарушается чувствительность лица. Боли могут возникать при жевании или прикосновении к определенной области.
  • Остеохондроз. При смещении позвонков происходит защемление или сдавливание нервных корешков. Это может вызывать болевые ощущения в любом участке тела или даже во внутренних органах.

Какие-либо определенные диагностические мероприятия для подтверждения нейропатической боли не применяются. Чтобы поставить диагноз, доктор проводит детальный опрос больного. В этом случае во врачебной практике используется так называемый метод трех «С».

Доктор должен:

  • Смотреть, то есть визуально определить локализацию болевого синдрома и оценить уровень нарушения чувствительности.
  • Слушать, то есть вникнуть в то, что рассказывает пациент, с целью обнаружения характерной симптоматики.
  • Соотносить, то есть сравнить жалобы пациента с результатами собственного обследования.

При осмотре врач обследует болевые участки и сравнивает их состояние со здоровыми зонами. Его интересует степень изменения болевой, тактильной и температурной чувствительности. Кроме этого, доктор изучает моторную систему. Сегодня для диагностики нейропатической боли разработано около 10 вопросников, которые упрощают постановку диагноза.

Лечение нейропатической боли

Лечение нейропатической боли – длительный процесс. Прежде всего проводится лечение основной патологии, которая вызвала нейропатические боли.

Купировать нейропатическую боль традиционными обезболивающими медикаментозными препаратами практически никогда не удается. Но при этом использовать опиаты можно только в особо сложных случаях. Несмотря на эффективность таких препаратов, при их применении у пациента может сформироваться наркотическая зависимость.

Действенным обезболивающим средством при нейропатической боли считается лидокаин. Он может применяться в виде мази или пластыря. Кроме того, часто используются средства зарубежного производства Габапентин и Прегабалин.

Одновременно с обезболивающими средствами назначаются антидепрессанты, которые позволяют успокоить нервную систему и снизить ее чувствительность.

Эффективны при лечении нейропатической боли физиотерапевтические процедуры. На начальной стадии развития патологии назначаются:

  • Динамические токи.
  • Магнитотерапия.
  • Иглоукалывание.

После того как будет уменьшена интенсивность болевого синдрома, назначаются процедуры, которые улучшают клеточное и тканевое питание. Наиболее часто для этого применяются лазерное воздействие, массаж, кинезиотерапия (лечение движением).

В восстановительный период показана лечебная физкультура. Кроме этого, применяются различные техники релаксации, помогающие человеку справиться с болью самостоятельно.

Лечение нейропатической боли народными средствами не является эффективным. Но иногда разрешается применять отвары трав, которые обладают успокоительным воздействием.

Профилактические методы

Поскольку причины появления нейропатических болей до конца не изучены, то о профилактике заболевания говорить сложно. Но многие врачи считают, что минимизировать риск возникновения неприятной симптоматики можно, если вести здоровый образ жизни и ежедневно умеренно нагружать все группы мышц.

Также рекомендуется:

  • Отказаться от курения и злоупотребления алкоголем.
  • Носить удобную обувь.
  • Избегать травмирования или ожогов рук или ног.

Важно своевременно лечить все заболевания, которые могут привести к возникновению нейропатической боли. Обязательно следует проходить регулярные профилактические осмотры, которые позволят выявить серьезные патологии на ранних стадиях развития. При обнаружении малейшей потери чувствительности отдельных участков тела необходимо в срочном порядке обращаться к доктору.

Полинейропатия – термин, обозначающий различные формы заболеваний, причинами которых является разрушение нервных волокон. Общим звеном подобных патологических состояний выступает дисфункция периферической нервной системы.

Обычно болезнь затрагивает верхние и нижние конечности, что сопровождается снижением чувствительности и работоспособности мышечных волокон, ухудшением кровоснабжения. Такое состояние может привести к параличу, потере чувствительной восприимчивости.

Характеристика понятия

Нервная система дифференцируется на вегетативную, центральную и периферическую. Каждая из систем имеет собственные отделы, нервные сплетения, окончания. Заболевания головного и спинного мозга наиболее тяжело лечатся. Особенно опасны нарушения периферических нервов, поскольку они иннервируют ткани, органы, конечности. Когда поражается одновременно несколько симметричных нервных волокон, диагностируется полинейропатия.

Патологическое состояние имеет множество названий: нейропатия, полирадикулонейропатия, полиневрит. Последний термин обозначает наличие очага воспаления. Это несвойственно периферическим нервным окончаниям, поэтому правильнее использовать другие названия болезни.

Полиневрит в переводе с греческого языка означает «поражение многих нервов».

Нервное волокно представлено миелиновой оболочкой и аксоном. Нейропатия способна поражать определённый участок в структуре нервной ткани. При разрушении аксона болезнь медленно развивается, проявляясь в атрофии ног и рук. Это объясняется дисфункцией вегетативной системы. Разрушение миелиновой оболочки проходит стремительными темпами. В результате этого нарушаются моторные и сенсорные функции.

Если синхронно поражаются и периферические, и спинномозговые участки, диагностируется полирадикулонейропатия. Развитие заболевания наиболее заметно при дисфункции дистальных отделов конечностей, когда походка человека становится похожа на петушиную.

Состояние вызывает нарушение функционирования конечностей, они утрачивают двигательные и чувствительные способности. Это объясняется поражением нервных окончаний, в результате чего происходит сбой в передаче импульсов головному мозгу. Полиморфная патология начинает развиваться после разрушения миелиновой капсулы и структуры аксона, нервных сосудистых переплетений.

Нейропатия может проявляться первично и вторично. Первичная форма быстро прогрессирует и способна развиться у любого здорового человека. Смертельно опасный вид первичной формы – паралич Ландри.

Вторичная форма полинейропатии формируется вследствие аутоаллергенных причин, нарушения обменных процессов. К такой нейропатии приводит сахарный диабет, недостаток витаминов, интоксикация организма, инфекционные заболевания, травмы.

Причины патологического состояния

Полинейропатия нижних конечностей – не отдельное заболевание. Это неврологический синдром, проявляющийся вследствие развития некоторых патологий. Вызвать болезнь способен любой фактор, наносящий вред периферическому отделу нервной системы.

К причинам полинейропатии относятся:

  • отравление организма этанолом, химическими соединениями, газом – аксональный тип полинейропатии;
  • сахарный диабет – диабетическая полинейропатия;
  • болезни инфекционного характера – дифтерийная;
  • продолжительное лечение фармакологическими продуктами;
  • дефицит витаминов группы В;
  • хронический алкоголизм – алкогольная полинейропатия;
  • иммунодефицитные состояния;
  • генетическая предрасположенность – демиелинизирующая;
  • нарушенный обмен веществ.

Причиной формирования болезни может стать ВИЧ-инфекция, опухолевые новообразования, прохождение химиотерапии. Нарушения периферического отдела нервной системы могут возникнуть вследствие инфекционно-воспалительных очагов в суставной ткани. У детей патология обычно имеет генетический характер.

Причиной прогрессирования расстройства иногда выступает переохлаждение. Длительное нахождение на холоде может вызвать воспаление, которое способно нарушить состояние нервных волокон. Такая нейропатия носит аутоаллергенный характер, когда происходит реакция лимфоцитов на тканевые структуры, которые подвергаются воздействию извне: облучение, проникновение инфекций различной природы, травмы, приём лекарств.

Отдельно выделяют полинейропатию беременных, которая возникает в любом триместре беременности либо на послеродовом этапе. У будущих мам заболевание развивается вследствие дефицита витамина В, высокой восприимчивости к чужеродным белкам (белок эмбриона и плаценты) и отравляющего воздействия продуктов обмена. Такая форма болезни часто проявляется на здоровом фоне беременности, но случается и усугубление симптомов интоксикации: рвота, слабость, быстрая утомляемость.

Разновидности заболевания

После проведения диагностики при постановке диагноза термин «полинейропатия» сопровождается определяющим понятием, которое зависит от формы болезненного явления. В международной классификации заболеваний содержится несколько типов описываемой болезни (код по МКБ – G60-G64), которые дифференцируются по расположению, участку, причинам и степени поражения.

Нейропатия не появляется как отдельное заболевание. Поражение нервных участков всегда свидетельствует о наличии болезни.

Полинейропатия нижних конечностей может быть острой, подострой и хронической. Острая форма проявляется в течение 2 дней на фоне сильной интоксикации, лечится за неделю.

Симптомы подострого вида нарастают на протяжении 14 дней. К заболеванию обычно приводит метаболический дисбаланс. Требуется продолжительная терапия. Хроническая разновидность развивается вследствие алкоголизма, диабета, недостатка витаминов, рака.

Если очаг поражения локализуется в нижних участках конечностей, диагностируется дистальная нейропатия, если в верхних – проксимальная.

Выделяют следующие типы болезни в зависимости от участка поражения:

  • Сенсорный. Поражаются нервные окончания, отвечающие за чувствительную восприимчивость. Отмечаются болезненные ощущения, покалывания при прикосновении.
  • Моторный. Повреждаются нервы, участвующие в двигательной активности. В результате чего больной теряет способность двигаться.
  • Вегетативный. Нарушаются функции регуляции. Это проявляется в чрезмерном потоотделении, слабости, гипотермии.
  • Смешанный. Этот тип совмещает все описанные состояния.

По морфологическому типу выделяют интерстициальную и паренхиматозную форму. Последний тип включает демиелинизирующую и аксональную полинейропатию. Аксональный вид характеризуется разрушением осевого цилиндра нейронов, что провоцирует потерю чувствительности, блокировку двигательных умений. При демиелинизирующем виде разрушается капсула нервных волокон – миелин. Это приводит к появлению очагов воспаления на нервных корешках, болезненности, слабости мышечного аппарата.

Интерстициальная нейропатия развивается вследствие поражения интерстициальной капсулы нервов и капилляров. Вызвать расстройство могут хронические болезни воспалительного и инфекционного характера.

Болезнь может иметь воспалительный, токсический, травматический и аллергический характер. При отсутствии лечения патология вызывает атрофию мышечных структур, появление язв, паралич конечностей и дыхательного центра.

Как проявляется болезнь

Симптоматика патологии делится на первичную и вторичную. Первичные симптомы имеют чувствительный характер. Вторичные признаки более серьёзны, они обусловлены сбоями в нервном функционировании.

Симптомы полинейропатии верхних и нижних конечностей изначально проявляются слабостью мускулатуры. Это связано с постепенным прогрессированием поражения нейронов. Дистальные участки ног повреждаются первыми. Возникает чувство онемения в области ступней, по мере прогрессирования онемение затрагивает всю конечность.

Пациенты испытывают покалывание, жжение, боли в мышцах. Человек жалуется на дискомфортные ощущения даже при лёгком прикосновении к поражённому участку. В запущенных ситуациях наблюдается шаткая походка, отсутствие чувствительности, дисфункция двигательных навыков.

Наблюдается кислородное голодание головного мозга. Это выражается в тёмных кругах под глазами, головокружениях, слабости. Подобные симптомы ярко проявляются при резком подъёме.

В зависимости от тяжести состояния признаки могут появляться единично либо множественно.

Атрофия мышечного аппарата проявляется слабостью конечностей, ведущей к параличу, парезу. Часто ощутимый дискомфорт в руках и ногах отмечается в состоянии покоя, что вызывает рефлекторные двигательные акты – синдром беспокойных ног.

Патологическое состояние сопровождается поражением вегетативных функций. Симптоматика проявляется в бледности кожного покрова, ощущении холода. Могут появиться трофические образования: пигментация, язвы, сухость кожи, трещины.

Симптомы нейропатии нижних конечностей проявляются ярко. Характерными признаками являются изменение походки и трудности в передвижении. Прогрессирует отёчность ног, нарушаются рефлексы в коленных суставах, отсутствуют необходимые реакции.

Патологическое состояние может развиваться на фоне синдрома Гийена-Барре и паралича Ландри. Синдром Гийена-Барре является первичной патологией, которая затрагивает проксимальные участки ног и рук. Это проявляется в следующих признаках:

  • паралич мускулатуры средних участков конечностей;
  • атрофия мышечной структуры тела, что провоцирует затруднённость дыхания;
  • сохраняется чувствительность;
  • трудности с передвижением.

Паралич Ландри относится к острой форме нейропатии, протекает бурно на фоне неврита аллергического характера. Состояние сопровождается онемением ног, туловища, рук и черепных нервов. Изменения в дыхательном и сердечном ритме провоцируют остановку дыхания.

Методы диагностики

Чтобы верно поставить диагноз, врач назначит больному пройти ряд исследовательских процедур. Необходимо собрать анамнез, провести осмотр, изучить рефлексы. Пациенту нужно сдать общий анализ крови.

Помимо описанных манипуляций, будет проведено ультразвуковое сканирование внутренних органов, рентгенография поражённых участков тела. Важным анализом является забор спинальной жидкости, результаты которого гарантированно определяют наличие болезни. Может понадобиться произвести биопсию нервных окончаний.

Терапевтические мероприятия

Диабетическая и алкогольная нейропатии тяжело лечатся. Подобные формы сопровождаются мучительными болями и утратой чувствительности. Чтобы уменьшить интенсивность клинических проявлений, назначается комплексное лечение, методы которого зависят от причины заболевания.

Витаминотерапия

Больной должен принимать поливитаминные комплексы, включающие витамины группы В: В1, В6, В12. К наиболее эффективным препаратам относится комплекс витаминов от компании Thorne Research.

Наряду с приёмом описанных витаминов часто назначается назначается антиоксиданты: витамины Е, А, С, Коэнзим Q10, Альфа-липоевая кислота

Эти меры влияют на метаболизм и повышают регенерацию тканей, в том числе нервных клеток.

Средства обезболивающего действия

Для устранения болезненного синдрома следует принимать противовоспалительные медикаменты и анальгетики ненаркотической природы. К наиболее распространённым относится Трамал, Аспирин.

При невыносимых болях врач может выписать Кодеин, Морфий. Анальгезирующее лечение совмещают с препаратом Магне-В6, который улучшает терапевтический эффект.

Иммуносупрессанты, гормональные препараты

Доказано, что развитие некоторых полинейропатий связано с нарушением тканевого иммунитета. Поэтому необходима правильно подобранная иммуномодуляция. Врачи назначают Циклоспорин, Азатиоприн наряду с Циклофосфаном. При тяжёлом течении болезни лечение иммуносупрессантами сопровождают гормонотерапией (Преднизолон).

Важно! Выбором и комбинированием препаратов должен заниматься врач.

В качестве сопутствующего медикамента выписывается Эрбисол, включающий множество натуральных органических элементов. Препарат обладает иммуномодулирующей, антиоксидантной, противовоспалительной активностью.

Иные лекарства

Для симптоматического лечения доктора часто назначают Инстенон. Средство способствует расщеплению глюкозы, улучшает тканевое питание. Медикамент оказывает сосудорасширяющий, мочегонный, венотонический эффект.

Также необходим приём Актовегина, нормализующего обменные процессы, Прозерина, восстанавливающего проводимость нервных импульсов. Часто проводится дезинтоксикационная терапия. Лечение полинейропатии верхних и нижних конечностей требует назначения множества лекарственных препаратов для устранения симптомов.

Физиотерапевтические манипуляции

Борьба с заболеванием включает приём лекарственных препаратов наряду с методами физиотерапии. Зачастую процедуры сопровождают основное лечение, чтобы повысить эффективность медикаментов. Пациенту рекомендуется заняться лечебной физкультурой, прибегнуть к магнитотерапии. Подобные манипуляции поддерживают тонус мускулатуры, улучшают кровообращение.

Кстати! При алкогольной полинейропатии физиопроцедуры проводятся после дезинтоксикационной терапии в условиях медицинского учреждения.

Терапия включает массаж, электростимуляцию. Больные должны придерживаться правильного питания, исключив из рациона продукты, содержащие высокую концентрацию жиров, углеводов. Запрещается курить и употреблять стимулирующие вещества.

Рецепты из народной медицины

Полинейропатию можно лечить нетрадиционными методами. Рекомендуется использовать эфирные масла эвкалипта, гвоздики, пихты. Необходимо натирать ступни натуральным средством. Это способствует снятию болезненности, улучшению кровоснабжения конечностей.

Эффективны ванночки для ног. Требуется растворить в 3 литрах тёплой воды полстакана уксусной эссенции и стакан морской соли. Нужно опускать ноги в лечебный раствор ежедневно на полчаса на протяжении 30 дней.

Меры профилактики

Чтобы не допустить поражения нервных волокон, необходимо устранить факторы, отрицательно воздействующие на нейроны. Профилактические мероприятия включают:

  • отказ от алкоголя;
  • употребление качественных продуктов питания;
  • при работе с химическими реагентами использование защитных приборов;
  • отказ от бесконтрольного приема лекарственных препаратов;
  • своевременное лечение имеющихся болезней;
  • занятия умеренной физической активностью;
  • контроль концентрации сахара в крови.

Нужно понимать, что предотвратить развитие полинейропатии невозможно. Человек может лишь минимизировать количество отрицательных факторов, влияющих на нейроны.

Возможные последствия

При запоздалом обращении к врачу либо отсутствии терапии болезнь вызывает необратимые осложнения, одно из которых – переход патологии в хроническую неизлечимую форму. Больной полностью утрачивает чувствительность конечностей, мышцы постепенно разрушаются, что приводит к инвалидности. В тяжёлых случаях, когда поражаются нервные окончания, отвечающие за функционирование сердечной мышцы, может развиться аритмия, ведущая к смерти.

Благоприятный прогноз и полное выздоровление возможно при алкогольной, инфекционной и токсической разновидности. Диабетическая полинейропатия неизлечима, можно только снизить интенсивность проявления симптомов. Также может присоединиться инфекция, провоцирующая септические явления, медленное заживление раневых поверхностей.

Нейропатия верхних и нижних конечностей – коварное заболевание, ведущее к необратимым последствиям. При первых непонятных проявлениях необходимо обратиться за медицинской помощью. Своевременное лечение поможет избежать серьёзных осложнений.

Нейропатическая боль

Когда сенсорная система человека оказывается затронутой вследствие травмы или болезни, нервы, входящие в нее, перестают передавать ощущения в головной мозг. Это зачастую приводит к онемению, т.е. потери чувствительности. Однако в некоторых случаях при повреждении сенсорной системы пациенты могут испытывать боль в пораженной области.
Нейропатическая боль не появляется и не исчезает внезапно, это хроническое состояние, которое приводит к устойчивым болевым симптомам. У многих пациентов интенсивность симптомов меняется в течение дня. Хотя считается, что нейропатическая боль связана с проблемами периферической нервной системы, как, например, в случае с нейропатией при диабете или стенозе позвоночного канала, повреждения головного и спинного мозга также могут привести к появлению нейропатической боли.

Нейропатическую боль можно противопоставить т.н. ноцицептивной боли, которая представляет собой боль, появляющуюся при острой травме, например, при попадании молотком по пальцу или ударе пальца ноги при хождении босиком. Такая боль обычно длится недолго и хорошо лечится обычными обезболивающими препаратами, чего нельзя сказать о нейропатической боли.

Факторы риска

Все, что приводит к потере функциональности внутри сенсорной системы, может вызвать нейропатическую боль. Проблемы с нервами при поясничной или шейной радикулопатии и похожих состояниях могут вызвать нейропатическую боль сами по себе. Нейропатическую боль также может вызвать травма, приведшая к повреждению нервов. Другие состояния, которые предрасполагают к появлению нейропатической боли, включают диабет, дефицит витаминов, рак, ВИЧ, инсульт, склероз и опоясывающий лишай.

Причины нейропатической боли

Существует множество причин, приводящих к развитию нейропатической боли. Тем не менее, на клеточном уровне, одно из возможных объяснений состоит в том, что повышенный выброс определенных нейромедиаторов, которые сигнализируют о боли, в сочетании с недостаточной способностью нервов регулировать эти сигналы приводит к ощущению боли на поврежденном участке. Кроме того, в спинном мозге область, отвечающая за интерпретацию болевых сигналов, трансформируется, с соответствующими изменениями в нейромедиаторах и потерей нормально функционирующих тел нервных клеток (нейронов); эти изменения приводят к ощущению боли даже при отсутствии внешнего стимула. В головном мозге способность блокировать боль может быть утрачена вследствие инсульта или травмы. Со временем происходит дальнейшее разрушение клеток, и ощущение боли становится устойчивым.

Нейропатическую боль связывают с диабетом, хроническим алкоголизмом, некоторыми видами рака, дефицитом витамина B, инфекциями, другими заболеваниями, приводящими к поражению нервной системы, отравлением токсинами.
Очень часто нейропатическую боль ощущают пациенты с грыжами дисков шейного, грудного или поясничного отдела позвоночника. Помимо прямого давления на корешок спинного мозга в механизме такой боли участвуют медиаторы, освобождающиеся при разрушении межпозвонкового диска. Боль в этом случае ощущается пациентом, как жгучая, острая, нестерпимая, кинжальная, пронизывающая и имеет другие эмоциональные окраски. По нашему опыту при таком виде боли очень помогает гирудотерапия, которая позволяет убрать отек и воспаление спинно-мозгового корешка и нивелировать действие медиаторов воспаления. Включение гирудотерапии в комплекс лечения пациентов с грыжами диска позволяет увеличить эффективность лечения и сократить проявления болевого синдрома.

Симптомы и признаки

В отличие от других неврологических проблем, идентифицировать нейропатическую боль сложно. У пациента, как правило, присутствует мало признаков нейропатической боли (если присутствуют вообще). Врачи должны понять и интерпретировать весь набор слов, которые пациенты используют для описания своих ощущений. Пациенты могут описывать свою боль как острую, ноющую, горячую, холодную, глубокую, жгучую, жалящую, зудящую и др. Кроме того, некоторые пациенты ощущают боль от легкого прикосновения или нажатия.

Для того, чтобы оценить выраженность боли, испытываемой пациентом, используются различные шкалы. Пациента просят оценить свою боль, используя визуальную шкалу или числовой график. Существует много вариантов шкалы боли. Некоторые из них аскетичные, некоторые, наоборот, наглядные и красочные.

Диагностика нейропатической боли основана на вдумчивой оценке медицинской истории пациента. Если врач подозревает повреждение нервов, может быть назначены соответствующие обследования. Самым распространенным методом оценки состояния нервов является электродиагностика. К методам электродиагностики относятся исследования нервной проводимости и электромиография (ЭМГ). Медицинский осмотр, проводимый врачом, может помочь обнаружить некоторые признаки повреждения нервов. Осмотр может включать проверку реакции на легкое прикосновение, способность отличить острый предмет от тупого, способность различать разную температуру, воспринимать вибрацию. Электродиагностика назначается после проведения тщательного осмотра. Диагностические исследования проводится специально обученными специалистами.

Если есть подозрение на нейропатию, должен быть проведен поиск ее причин. Он может включать сдачу анализов крови на содержание витаминов и тиреотропного гормона (гормона, выделяемого щитовидной железой), а также радиографические исследования (такие как КТ или МРТ) для исключения опухоли в просвете позвоночного канала или межпозвонковой грыжи. В зависимости от результатов тестов, могут быть найдены способы снизить выраженность нейропатии или уменьшить боль, испытываемую пациентом. К сожалению, при многих заболеваниях нейропатию обратить невозможно даже при постоянном контроле за ее причиной. Такое часто наблюдается у пациентов с диабетом.

В редких случаях у пациента могут быть признаки изменений кожи и роста волос в пораженной области. Это может быть связано с уменьшением потоотделения на затронутом участке. Если такие признаки присутствуют, они помогают идентифицировать вероятное наличие нейропатической боли в составе комплексного регионарного болевого синдрома (КРБС).

В лечении нейропатической боли применяются самые разные препараты. Большинство из этих препаратов изначально нацелены на лечение других состояний и заболеваний, однако позже была доказана их эффективность в лечении нейропатической боли. Например, трициклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин, дезипрамин) могут назначать для контроля нейропатической боли в течение многих лет. Для некоторых пациентов они оказались очень эффективными. Кроме того, врач может прописать пациенту и другие виды антидепрессантов. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как пароксетин и циталопрам, и некоторые другие антидепрессанты (венлафаксин, бупропион) также нередко используются при лечении пациентов с нейропатической болью.

Другим распространенным способом лечения нейропатической боли является прием противосудорожных препаратов (карбамазепин, фенитоин, габапентин, ламотригин и другие). В наиболее тяжелых случаях, когда боль не поддается лечению препаратами первого ряда, зачастую используются препараты для лечения сердечных аритмий. К сожалению, такие препараты могут давать сильные побочные эффекты, поэтому необходим постоянный мониторинг состояния пациентов. Некоторым пациентам, в большей или меньшей степени, помогают препараты, которые непосредственно прикладываются к коже. Чаще всего для таких целях используются лидокаин (повязки или гели) и капсаицин. До сих пор ведутся споры по поводу использования наркотических препаратов в лечении хронической нейропатической боли. На данный момент, на этот счет не существует никаких специальных рекомендаций.

Возможность излечения от нейропатической боли зависит от вызвавшей ее причины. Если причина носит обратимый характер, периферические нервы могут восстановиться и боль уменьшится. Тем не менее, ослабление боли в таких случаях может наступить через несколько месяцев или даже лет.

Лечение пациентов с нейропатической болью с межпозвонковыми грыжами и протрузиями дисков, а также с узким позвоночным каналом должно быть комплексным и включать в себя, как патогенетические методы лечения (вытяжение позвоночника, специальную гимнастику), так и гирудотерапию, которая хорошо лечит нейропатическую боль. Применение медикаментозных средств у наших пациентов малоэффективно и приводит к ятрогенным заболеваниям. Применение при грыжах диска антидепрессантов и противосудорожных препаратов мы считаем необоснованным, неэффективным и вредным для пациента. На фоне данного лечения грыжи диска продолжают расти, так как не применяются патогенетические методы, устраняющие причину заболевания, что в конечном итоге приводит к инвалидизации пациента.

Прогноз

Многим пациентам, страдающим от нейропатической боли, удается найти способ снизить болевые ощущения, даже если боль постоянная. Хотя нейропатическая боль не представляет опасности для пациента, хроническая боль сама по себе может негативно сказаться на качестве его жизни. Пациенты с хронической нейропатической боли могут страдать от расстройств сна и проблем с настроением, включая тревожность и депрессию. Из-за нейропатии и, соответственно, отсутствия сенсорного ответа, у пациентов существует повышенный риск травмы или инфекции, а также непреднамеренного усугубления уже имеющихся повреждений.

Лучшим способом профилактики нейропатической боли является исключение факторов, приводящих к развитию нейропатии. Изменение образа жизни и привычек, например, ограничение потребления табака и алкоголя, поддержание здорового веса тела для снижения риска диабета, дегенеративных заболеваний суставов и инсульта, а также использование правильного двигательного стереотипа на работе и при занятиях спорта для снижения риска повторяющейся травматизации — вот некоторые способы снижения риска развития нейропатии и нейропатической боли.

Принципы и алгоритмы лечения нейропатической боли

к терапии
Нейропатическая боль – это болевой синдром, обусловленный поражением соматосенсорной нервной системы вследствие самых разных причин (табл. 1). Частота встречаемости в популяции составляет 6–7%, а на неврологических приемах пациенты с нейропатической болью составляют 10–12%. Клинически этот тип боли характеризуется комплексом специфических чувствительных расстройств, которые можно разделить на две группы. С одной стороны, это позитивные симптомы (спонтанная боль, аллодиния, гипералгезия, дизестезии, парестезии), с другой – негативные симптомы (гипестезия, гипалгезия). Этот тип болевого синдрома бывает трудно лечить, и не всегда удается полностью купировать болевой синдром. Нередко у таких пациентов нарушается сон, развивается депрессия и тревога, снижается качество жизни. Многие из них долго мучаются, прежде чем получают адекватную помощь. Большин­ство пациентов (около 80%) более года испытывают боль до своего первого обращения к спе­циа­листу. Ле­че­ние основного заболевания (что естественно является безусловным) не всегда приводит к редукции боли. Нередко мы наблюдаем диссоциацию между выраженностью боли и степенью поражения нервной системы. Увы, многие пациенты с нейропатической болью ошибочно принимают НПВП, которые при этом типе боли неэффективны. Это обусловлено тем, что при нейропатической боли главными патогенетическими механизмами являются не процессы активации периферических ноцицепторов, а нейрональные и рецепторные нарушения, периферическая и центральная сенситизация.
В терапии нейропатической боли лучше всего ис­поль­зовать комплексный подход. Даже в рамках амбулаторной помощи может быть начато лечение несколькими разными методами. Сегодня отсутствует достаточное количество доказательных данных о пользе применения консервативных немедикаментозных методов лечения (например, физиотерапии, физических упражнений, чрескожной электронейростимуляции). Однако, учитывая относительную безопасность этих методов, при отсутствии противопоказаний не следует исключать возможность их применения.
Наиболее признанной в лечении нейропатической боли на сегодняшний день является фармакотерапия. Основные препараты и их характеристики приведены в таблице 2.
При постгерпетической невралгии сначала может быть назначено местное лечение лидокаином. Счи­та­ется, что действие лидокаина основано на блокировании движения натриевых ионов через клеточную мембрану нейронов. Это стабилизирует клеточную мембрану и предотвращает распространение потенциала действия и соответственно уменьшает боль. Следует иметь в виду, что уменьшение боли при местном применении обезболивающих средств не распространяется за пределы площади и продолжительности контакта с пораженной областью тела. Это может быть удобным для пациентов с небольшой зоной распространения боли. Лидокаин 5% в виде пластыря или пластин показан для снятия боли при постгерпетической невралгии (ПГН). Побочные реакции в виде жжения и эритемы могут наблюдаться в месте наклеивания при длительном применении.
При нейропатических болях другого происхождения, а также в случае безуспешности лечения лидокаином рекомендуется начать пероральную монотерапию прегабалином или габапентином, трициклическим антидепрессантом или смешанным ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина. Из перечисленных препаратов наилучшей переносимостью обладают прегабалин и габапентин. Эти препараты характеризуются практически полным отсутствием лекарственных взаимодействий и невысокой частотой развития нежелательных явлений. Оба препарата показали свою эффективность в лечении различных нейропатических болей. Однако по сравнению с габапентином прегабалин, обладая линейной фармакокинетикой и значительно более высокой биодоступностью (90%), оказывает быстрый положительный дозозависимый эффект: в проведенных исследованиях достоверное снижение боли более 60% от исходного уровня было достигнуто в течение 1–3 дней лечения и сохранялось на протяжении всего курса лечения. Быстрота редукции боли напрямую коррелирует с улучшением сна и настроения у этих больных, удобный режим дозирования прегабалина повышает также комплаентность при лечении этих пациентов и способствует более быстрому улучшению качества жизни. Дозировка прегабалина от 300 до 600 мг/сут. показала себя наиболее эффективной по сравнению с плацебо, значительно уменьшая боль и нарушения сна. Препарат можно принимать до, во время или после еды. При лечении нейропатической боли стартовая доза может составлять 150 мг/сут. в 2 приема. Для получения ++оптимального терапевтического эффекта дозу прегабалина необходимо увеличить до 300 мг/сут. начиная с 4 дня терапии. При необходимости дозу повышают до максимальной (600 мг/сут.) через 7–дневный интервал. В соответствии с опытом применения препарата при необходимости прекращения приема рекомендуется постепенно снижать дозу в течение недели. Прегабалин не метаболизируется в печени и не связывается с белками плазмы, поэтому он практически не взаимодействует с другими лекарствами. Прегабалин хорошо переносится. Наиболее частыми побочными реакциями являются головокружение и сонливость.
Трициклические антидепрессанты также эффективны, но более дешевы; однако при их применении более высока вероятность развития побочных эффектов. Более того, они относительно противопоказаны при сердечно–сосудистой патологии (перед назначением трициклических антидепрессантов рекомендуется проведение ЭКГ), ортостатической гипотензии, задержке мочи и закрытоугольной глаукоме, а также их необходимо назначать с осторожностью пожилым пациентам. Из имеющихся трициклических антидепрессантов в Европе предпочтение отдают нортриптилину и дезипрамину, так как их применение сопровождается меньшим количеством побочных эффектов. Считается, что более современные смешанные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (например, венлафаксин и дулоксетин) менее эффективны по сравнению с трициклическими антидепрессантами, но в то же время они характеризуются лучшей переносимостью.
На сегодняшний день неизвестно, является ли неэффективность одного препарата предиктором неэффективности другого или всей последующей медикаментозной терапии. В том случае, если первый назначенный препарат оказался малоэффективным или плохо переносился пациентом, следует переключаться на альтернативную монотерапию препаратом первого ряда (рис. 1). Если все препараты первого ряда оказались неэффективными или плохо переносимыми, то рекомендуется начать монотерапию трамадолом или его комбинацией с парацетамолом либо опиоидным анальгетиком. К сожалению, это не всегда возможно, так как назначение опиоидных препаратов ограничено специальными требованиями, предъявляемыми к выписке этих препаратов.
В связи с разнообразием механизмов возникновения боли, лечение каждого пациента должно быть индивидуализировано с учетом заболевания, явившегося причиной боли, а также клинических особенностей самого болевого синдрома. Кроме того, следует принимать во внимание множество факторов, таких как: общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний (например, сопутствующей депрессии или наркомании/токсикомании, за­бо­леваний печени и почек и т.д.), безуспешность/ус­пешность предшествующей терапии, а также доступность препаратов в аптеке или больнице. При разработке индивидуального подхода к лекарственному лечению, помимо непосредственного анальгетического эффекта, должны быть учтены другие положительные эффекты выбранного препарата (например, уменьшение тревоги, улучшение сна, настроения и качества жизни), а также такие факторы, как его переносимость и возможность развития серьезных побочных эффектов. Пациенты с нейропатической болью нуждаются в постоянной психологической поддержке. Рациональная психотерапия в этом случае может играть ключевую роль. Информация о причинах заболевания, о реальных прогнозах лечения и планируемых терапевтических мероприятиях также крайне важна для пациентов.
Лечение нейропатической боли – длительный процесс, который требует регулярного контроля состояния здоровья пациента и выполнения врачебных назначений. В начале терапии особое внимание следует обращать на правильное титрование дозы препаратов и от­слеживать возможность развития лекарственных взаимодействий. В процессе лечения требуется регулярно интересоваться, как пациент соблюдает схемы лечения, решать вопрос о необходимости продолжения приема препарата и оценивать его эффективность. Учитывая долгосрочность терапии, следует мониторировать и, по возможности, предотвращать развитие отдаленных не­желательных явлений (таких, например, как гепато– и гастро­ток­сичность, изменения со стороны системы крови и др.), возникающих на фоне приема некоторых лекарственных средств.
Перед началом терапии следует провести разъяснительную беседу с больным и его родственниками о том, что лечение может быть длительным, и уменьшение боли будет происходить постепенно. При нейропатической боли даже при правильной программе лечения редко удается достичь 100%–го обезболивания. Таким образом, врач должен определенным образом формировать адекватные ожидания пациента и его близких по поводу лечения. В специальной работе было показано, что снижение интенсивности боли на 30% от исходного уровня по ВАШ оценивается самими больными как удовлетворительный результат. Эту цифру следует иметь в виду при оценке эффективности проводимого лечения и решении вопросов о переходе на другой препарат или присоединении нового лекарства к уже принимаемому (рациональная полифармакотерапия).
В таблице 3 приведены рекомендации Европейской федерации неврологических обществ (EFNS) по терапии некоторых состояний, сопровождающихся нейропатической болью. Эксперты этой федерации провели анализ всех клинических исследований по нейропатической боли, зарегистрированных в Кокрановской библиотеке (база данных доказательных клинических исследований), начиная с 1966 года. В результате были отобраны исследования с высоким уровнем доказательности, и на их основании построены европейские рекомендации по фармакотерапии.
Рациональная полифармакотерапия
Фармакотерапия при лечении нейропатической боли является основным методом лечения. Однако если на фоне монотерапии препаратами первого ряда не удается полностью купировать болевой синдром, то назначение комбинированной фармакотерапии позволяет повысить эффективность лечения при меньших дозировках препаратов и снизить риск развития побочных явлений. Этот принцип получил название рациональной полифармакотерапии. Многие пациенты с нейропатической болью вынуждены принимать одновременно несколько лекарственных препаратов, несмотря на отсутствие доказательных исследований, подтверждающих пользу таких сочетаний. В последнее время в литературе стали появляться сведения об эффективности различных комбинаций уже известных лекарств. В одном рандомизированном плацебо–кон­тро­лируемом исследовании, было показано, что сочетание морфина и габапентина превосходит каждый из этих препаратов в отдельности по силе анальгетического эффекта. В другой работе, где участвовали 11 пациентов с нейропатической болью, рефрактерных к габапентину, было продемонстрировано превосходство сочетания габапентина и венлафаксина над монотерапией габапентином. Сегодня очевидна необходимость проведения дальнейших исследований с целью выявления оптимально эффективных сочетаний лекарственных препаратов, подбора доз и наиболее безопасных комбинаций, а также для оценки фармакоэкономических аспектов терапии.
Некоторые аспекты фармакотерапии
Перед назначением любого нового препарата по поводу лечения нейропатической боли необходим тщательный анализ препаратов, уже принимаемых пациентом, с целью исключения лекарственного взаимодействия. В случае полифармакотерапии необходимо отдавать предпочтение препаратам, не имеющим известных лекарственных взаимодействий (например, прегабалину).
В настоящее время описана потенциальная возможность взаимодействия опиоидных анальгетиков и трициклических антидепрессантов, вызывающих серь­ез­­ные нежелательные явления при передозировке. В случае применения такой комбинации необходимо тщательно взвешивать пользу и риск данного назначения. Нельзя одновременно назначать препараты СИОЗС (например, флуоксетин или пароксетин) и СИОЗСН (например, дулоксетин), поскольку они метаболизируются при участии цитохрома P450, что повышает риск побочных реакций.
Большинство трициклических антидепрессантов, противосудорожных препаратов и опиоидных анальгетиков обладает угнетающим действием на центральную нервную систему. С целью уменьшения выраженности этих и других побочных эффектов в процессе достижения эффективной дозы необходимо использовать постепенное титрование, начиная с минимальной (например,1/4 таблетки амитриптилина, содержащей 25 мг) до максимальной переносимой дозы на протяжении нескольких недель. В этом случае врач и пациент должны осознавать, что облегчение боли будет постепенным. Поскольку трициклические антидепрессанты и карбамазепин у некоторых пациентов быстро метаболизируются, требуется мониторинг уровня препарата в плазме крови, прежде чем безопасно осуществлять дальнейшее повышение дозы в случае отсутствия обезболивающего эффекта на минимальной дозе.
Дифференцированная терапия
болевых синдромов
Анализ болевого синдрома с точки зрения его патофизиологических механизмов (ноцицептивная, нейропатическая, смешанная) оказался очень важным прежде всего с точки зрения лечения. Если врач оценивает боль как ноцицептивную, то наилучшими средствами для ее лечения будут простые анальгетики и НПВП. Если боль является нейропатической или имеется нейропатический компонент, то препаратами выбора являются антиконвульсанты (прегабалин), антидепрессанты, опиоидные анальгетики и лидокаин, особенности которых обсуждались выше (рис. 2). В случае смешанных болевых синдромов, возможна комбинированная терапия с выбором средств в зависимости от представленности ноцицептивного и нейропатического компонентов (рис. 3).
Таким образом, лечение нейропатической боли в настоящее время остается сложной задачей. Пред­став­ленные выше принципы и алгоритмы лечения могут помочь врачу проводить наиболее эффективное и безопасное лечение пациентов с нейропатическим болевым синдромом. В будущем успех и перспективы лечения связывают с разработкой препаратов, воздействующих на конкретные патофизиологические механизмы данного синдрома.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *