Маневры при головокружении

Эпидемиология

Определение

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) возникает в виде повторных эпизодов, чаще продолжительностью менее одной минуты. Приступы провоцируются изменением положения головы: поворотами, запрокидыванием, а также переменой положения тела, в том числе в положении лёжа, даже во сне. Между приступами могут сохраняться вегетативные нарушения (тошнота, редко рвота, колебания артериального давления, потоотделение) и нарушения равновесия, поэтому пациенты могут описывать постоянное головокружение.

С течением времени тяжесть приступов, как правило, уменьшается. Слово «доброкачественное» — означает, что заболевание проходит само, без лечения, не нанося пациенту стойкого вреда.

ДППГ является наиболее частым видом головокружений. Приступы чаще всего развиваются у женщин пожилого возраста. Однако, заболевание может возникать в любом возрасте.

Этиология и патогенез

Приступы ДППГ, в большинстве случаев, связаны с отрывом, разрушением или увеличением в размерах отолитов.

Отолиты (отоконии) — это слоистые камешки, состоящие преимущественно из кристаллов карбоната кальция, как перламутр или жемчуг. Они погружены в желеобразный слой, окутывающий волоски чувствительных клеток на поверхности макулы (пятно) сферического и элептического мешочков вестибулярного анализатора. Отолиты, желеобразный слой и волоски чувствительных клеток образуют отолитовую мембрану.

Элиптический мешочек (маточка) соединяется с тремя полукружными канальцами (ПКК), расположенными в трёх перпендиуклярных плоскостях: латеральным, передним и задним. В их расширениях в месте соединения с маточкой, также есть чувствительная область — ампулярный гребешок, покрытый сходной с отолитовой мембраной структурой — купулой. В норме, купула разделяет ПКК и маточку. Отолитов она не содержит. Купула обеспечивает восприятие угловых ускорений головы, реагируя на изменения давления в ампуле, возникающие вследствие инерции эндолимфы (жидкости, заполняющей, ПКК и мешочки вестибулярного анализатора).

Оторвавшиеся отолиты или их фрагменты могут попадать в ампулы ПКК и раздражать области купулы. Такой, более частый, вариант ДППГ называется каналитиазом.

Благодаря балансу между образованием и рассасыванием слоёв, из которых состоят отолиты, обеспечивается их обновление, а также рассасывание оторвавшихся отолитов. При нарушении баланса, один из отолитов приобретает большие размеры (в 2-4 раза больше соседних клеток), большая масса приводит к большей смещаемости по сравнению с соседними фиксированными отолитами, что является источником раздражения вестибулярной системы. Такой вариант ДППГ называется купололитиазом, для него характерно более длительное течение (несколько месяцев), отсутствие эффекта от вестибулярных маневров.

Асимметричное поступление сигнала в головной мозг при одностороннем раздражении вестибулярного аппарата, нарушает иллюзию равновесия, созданную взаимодействием вестибулярной, зрительной и проприоцептивной системы (получающей сигналы с мышц и связок, оценивающей положение сегментов конечностей). Возникает ощущение головокружения.

Чувствительные клетки вестибулярного анализатора подают в головной мозг сигнал максимальной интенсивности в течение первой секунды раздражения, затем сила сигнала экспоненциально снижается, что лежит в основе кратковременности симптомов ДППГ.

Наиболее часто встречается поражение заднего ПКК (90%), реже латерального (8%), остальные случаи вызваны поражением переднего ПКК и сочетанным поражением нескольких канальцев. Классические случаи ДППГ вследствие поражения заднего ПКК являются идиопатическими в 35% случаев, предшествующие черепно-мозговые травмы (иногда незначительные) и хлыстовые травмы шеи отмечаются у 15% пациентов.

В остальных случаях ДППГ вызвано другими нарушениями: чаще всего болезнью Меньера (30%), вестибулярным нейронитом, оперативными вмешательствами на органе слуха, придаточных пазухах носа, герпетическим поражением ушного ганглия и нарушениями кровообращения структур внутреннего уха. В популяционных исследованиях выявлена прямая зависимость вероятности развития ДППГ с возрастом, женским полом, мигренью, гигантоклеточным артериитом, факторами риска сердечно-сосудистых осложнений — артериальной гипертонией и дислипидемией, а также с инсультами в анамнезе, что подтверждает значимость сосудистых причин в отдельных случаях.

Выделен синдром Lindsay-Hemenway — острое головокружение, с последующим развитием приступов ДППГ и уменьшением или полным исчезновением нистагма в калорической пробе вследствие нарушения кровообращения в системе передней вестибулярной артерии.

Диагностика

Диагноз ДППГ выставляется на основании оценки нистагма при проведении специальных маневров — приёмов, вызывающих угловые ускорения головы пациента.

Поражение заднего полукружного канальца

Проба Дикса-Холлпайка — «Золотой стандарт» диагностики ДППГ, вызванного патологией заднего ПКК:

  1. Пациент сидит вдоль кушетки прямо, голова повёрнута на 45 ˚ в сторону лабиринта, который исследуется.
  2. Пациент укладывается в положение лёжа, при этом поворот головы сохраняется, голова запрокидывается назад с углом в 30 ˚ по отношению к оси тела, свешивается с края кушетки.
  3. Наблюдают за движением глаз. Нистагм и головокружение возникают с задержкой на несколько секунд и продолжаются менее 1 минуты.Нистагм имеет типичную траекторию: вначале возникает тоническая фаза, во время которой глазное яблоко отводится кверху, от нижележащего уха, отмечается ротаторный компонент, затем возникают клонические движения глаз в сторону пола/нижележащего уха.
  4. После прекращения нистагма пациента возвращают в положение сидя и снова наблюдают за движением глаз, нистагм может появиться повторно, но иметь противоположное направление.

При повторных проведениях пробы с поворотом головы в ту же сторону с каждым разом интенсивность и продолжительность нистагма уменьшаются.

Процедуру повторяют с поворотом головы в противоположную сторону

Сторону поражения определяют по тому, на какой стороне возникают позиционный нистагм и головокружения.

Поражение переднего полукружного канальца

Поражение переднего ПКК также выявляется в пробе Дикса-Холлпайка, ротаторный нистагм при этом направлен от нижележащего уха. Остальные характеристики сходны.

Поражение латерального полукружного канальца

Поражение латерального ПКК выявляется в положении пациента лёжа при помощи поворота головы в плоскости канала справа налево и наоборот (roll test). Возникает горизонтальный нистагм, с клоническим компонентом, направленным вниз, преимущественно при повороте пораженным ухом вниз, если снизу расположено здоровое ухо, также возникает нистагм, клонический компонент которого направлен вниз, но менее выраженный.

У четверти пациентов каналолитиаз в латеральном ПКК сочетается с каналолиазом заднего ПКК. В противоположность нистагму, направленному вниз, клонический компонент вызванного нистагма направлен к вышележащему уху. Эта форма сочетается с нахождением отолитов в передней части латерального ПКК или фиксированным к купуле отолитом, в то время, как при свободно перемещающихся отолитах возникает нистагм, направленный в сторону нижележащего уха.

На результаты тестов могут оказывать влияние стеноз позвоночного канала шейного отдела, радикулопатия шейных сегментов спинного мозга, выраженный кифоз, ограничения движения в шейном отделе позвоночника: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, болезнь Педжета, позвоночно-спинномозговая травма, морбидное ожирение, синдром Дауна. В этом случае возможно использование поворотного кресла Барани.

При отрицательных результатах проб, предварительный диагноз ДППГ выставляется на основании жалоб на позиционное головокружение и подтверждается успешным выполнением вестибулярных маневров.

Если при осмотре выявляется нистагм, отличающийся от описанного выше, а также — другие неврологические симптомы, требуется исключение других поражений нервной системы.

Дифференциальная диагностика

Ряд видов головокружений и нистагма появляются только при изменении положения головы в пространстве — являются позиционными.

Нистагм и головокружение вращательного характера могут вызывать как центральное (например, связанное с поражением ствола головного мозга или мозжечка), так и периферическое (каналолитиаз, вестибулярный нейронит, поражение ушного ганглия, перилимфатическая фистула) поражения вестибулярного анализатора, а также сочетанное поражение центральных и периферических структур — менингит, интоксикация.

Головокружение может быть вызвано нарушениями кровообращения: тромбозом вестибулярных артерий, мигренью, ортостатической гипотензией, пароксизмальными нарушениями сердечного ритма.

Актуальность дифференциальной диагностики этих причин связана с тем, что центральные формы требуют специального вмешательства.

Наиболее часто назначаемым исследованием является МРТ головного мозга. В ряде случаев для диагностики может потребоваться выполнение ортостатической пробы, мониторинга артериального давления и ЭКГ, дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий/транскраниальной допплерографии, рентгенографии шейного отдела позвоночника, а также офтальмологического обследования.

Лечение

Позиционные манёвры используются и для лечения пациента. Лечение проводится с участием врача и учитывает расположение отолита по данным диагностического маневра.

Манёвр Эпли

Наиболее изученным является манёвр Эпли. Он применяется при патологии заднего и латерального ПКК:

  1. Пациент сидит вдоль кушетки прямо, голова повёрнута на 45 ˚ в сторону лабиринта, который исследуется.
  2. Пациент укладывается в положение лёжа, при этом поворот головы сохраняется, голова немного запрокидывается назад, свешивается с края кушетки.
  3. Через 20 секунд, голова поворачивается в здоровую сторону на 90 ˚
  4. Через 20 секунд, голова поворачивается в том же направлении на 90 ˚ вместе с телом пациента, таким образом, чтобы лицо было обращено вниз.
  5. Через 20 секунд пациент возвращается в положение сидя.
  6. Для лечения поражения заднего ПКК также используется маневр Симона:
  7. В положении сидя поворачивают голову на 45 ˚ в сторону «здорового» уха, например правого
  8. Пациента быстро укладывают на левый бок (голова лицом вверх), возникает приступ головокружения с ротаторным нистагмом влево, сохраняют положение в течение 3-х минут. За это время отолиты опускаются в самую нижнюю часть ПКК.
  9. Быстро поворачивают пациента на правый бок (голова лицом вниз). Сохраняют положение также в течение 3-х минут.
  10. Пациента медленно возвращают в исходное положение.

Фиксированный отолит рассасывается в течение нескольких недель. Столько же времени требуется для исчезновения приступов головокружения при естественном течении заболевания.

По данным исследования Casani A.Р. с соавт. (2011) средняя продолжительность головокружения при поражении заднего ПКК составила 39 дней, при поражении латерального ПКК — 16 дней.

Манипуляции часто сопровождаются резким временным усилением симптомов заболевания: головокружения, тошноты, вегетативных симптомов.

После проведения маневра требуется наблюдение пациента через 3 суток и 1 месяц, что позволит повторить манёвр в случае его неэффективности или своевременно начать поиск других причин головокружения при появлении новых симптомов.

Рецидивы возникают относительно редко (3,8 — 29% случаев).

Гимнастика Брандта-Дароффа

В случае неэффективности манёвров, выполненных врачом, пациентам с поражением заднего ПКК рекомендуется гимнастика Брандта-Дароффа для самостоятельного выполнения:

  1. Утром, после сна, сесть на кровать, выпрямив спину (Позиция 1)
  2. Затем необходимо лечь на левый (правый) бок с повернутой кверху головой на 45° (для сохранения правильного угла удобно представить стоящего рядом с Вами человека на расстоянии 1,5 метров и удержать взгляд на его лице) (Позиция 2)
  3. Задержаться в таком положении на 30 секунд или пока головокружение не исчезнет
  4. Вернуться в исходное положение сидя на кровати
  5. Затем необходимо лечь на другой бок с повернутой кверху головой на 45° (Позиция 2)
  6. Задержаться в таком положении на 30 секунд
  7. Вернуться в исходное положение сидя на кровати (Позиция 1)

Повторить описанное упражнение 5 раз.

В случае, если во время упражнения головокружение не возникнет, то его целесообразно выполнить только следующим утром. Если же головокружение возникло хотя бы однократно в любом положении, то нужно выполнить упражнения как минимум еще два раза: днем и вечером.

Упражнения при поражении латерального ПКК

Метод пролонгированного положения Vannucchi

Лежание на боку поражённым ухом вверх в течение 12 часов,

Метод «барбекю»

Метод «барбекю» — поворот пациента на 360 ˚ — пациента в положении лёжа последовательно поворачивают в направлении к здоровому уху на 90 ˚ до тех пор, пока он не примет исходное положение.

Метод Lampert и Tiel-Wilck (на видео выше — манёвр при поражении правого уха)

Голова пациента поворачивается на 270 ˚ от больного уха к здоровому.

В специальных исследованиях показана достаточная эффективность упражнений, выполняемых пациентами. Не выявлено различий в эффективности манёвром в специализированных клиниках и в учреждениях, оказывающих первичную помощь.

Медикаментозное лечение

Препаратов, оказывающих прямое воздействие на канало-/купололитиаз не существует.

Медикаментозное лечение целесообразно только при частых приступах или во время проведения маневров.

Используются препараты, снижающие возбудимость вестибулярной системы, как избирательно, так и за счёт общего седативного действия. К первым относятся препараты с вестибулолитическим действием — блокаторы Н1 и Н3 гистаминовых рецепторов, циннаризин, атаракс, антигистаминные препараты первых генераций — димедрол, пипольфен.

Получены доказательные данные в пользу снижения интенсивности головокружения при выполнения манёвра Эпли одновременно с приёмом бетагистина 24мг х 2 раза в день в течение недели.

Седативные препараты, чаще бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам), используются в условиях стационара для симптоматического лечения тяжёлых повторных приступов.

Хирургическое лечение

При отсутствии эффекта от консервативного лечения, пациентам выполняется хирургическое лечение: селективное пересечение заднего ампулярного нерва, частичная лабиринтэктомия с пломбировкой заинтересованного ПКК, селективная лазеродеструкция рецепторов.

Маневр Эпли — отзыв

Самолечение вредит вашему здоровью! — так утверждает Минздрав.

Но бывают случаи, когда врачи не могут помочь и спасти себя человек может только сам. Об одном таком случае, который произошёл со мной, я хочу написать. Я никого не призываю к самолечению, но люди должны знать о том, что бывают случаи, когда человек может себя излечить самостоятельно вопреки безграмотности и близорукости врачей, упорно пытающихся нас искалечить.

С чувством головокружения хотя бы раз в жизни сталкивались многие из нас и оно бывает двух видов:

системное (когда кажется, что неподвижные предметы вращаются вокруг) и несистемное (ощущение укачивания, дурноты, потемнения в глазах).

Однажды я проснулась посреди ночи от того, что у меня кружилась голова. Я открыла глаза и поняла, что комната кружится вокруг меня. Мне стало очень страшно, я попыталась встать, но головокружение от этого только усилилось. Я легла и вскоре приступ стих. Важно отметить, что помимо ложного ощущения движения предметов вокруг я не испытывала никаких других симптомов: у меня не было шума в ушах, не темнело в глазах, не тошнило, не болела голова. Утром при попытке встать голова снова начала кружиться и я поняла, что нужно срочно к врачу. Через час я уже была в больнице у невролога.

Врач внимательно меня выслушала, постучала везде молоточком, попросила встать, дотронуться пальцами до кончика носа с закрытыми глазами, пройти с закрытыми глазами вперед-назад, присесть, снова встать, покрутила мне голову в разные стороны, подавила на шею и позвоночник и спросила нет ли у меня головокружения. Во время всех этих манипуляций головокружение возникло лишь когда врач запрокинула мою голову назад. Мне поставили диагноз вестибулопатия, направили на узи бранхиоцефальных сосудов и сосудов шеи и головы, кардиограмму, рентген шеи (хотя я раньше его уже делала) и назначили кучу таблеток и уколов.

И начались мои муки. Обследование я прошла — ничего страшного, кроме остеохондроза не выявили, а вот с медикаментами мне не повезло. С первого дня уколов и таблеток я почувствовала себя хуже, но не колоть и не пить не решилась — врачу виднее.

На следующем приёме я сказала, что мне стало хуже, врач отменила уколы и назначила другие таблетки (к слову, от них мне лучше не стало) и поставила новый диагноз: вертебро-базилярная недостаточность. И с этим диагнозом отправила меня на мрт головного мозга и энцефелограмму.

Головокружения не проходили, но я заметила закономерность — голова кружилась только в 4 случаях: когда я ложилась (принимала горизонтальное положение), когда вставала, когда запрокидывала голову назад и когда в положении лёжа поворачивать голову направо. Все остальное время головокружение не возникало. Продолжительность приступов примерно секунд 10-15, после чего головокружение проходило само.

Минут 15 поисков в интернете и на основании своих симптомов я поставила себе диагноз — доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение. Для подтверждения диагноза требовалось выполнить простой тест:

в положении сидя повернуть голову влево на 45 градусов, затем резко лечь на правый бок. Затем снова в положении сидя повернуть голову вправо на 45 градусов и снова лечь только теперь на левый бок.

Если в одном из положений возникло головокружение и нистагм (непроизвольное движение глаз), то диагноз подтвержден. У меня закружилась голова, когда я легла на правый бок. Насчёт нистагма не могу сказать — нужно, чтоб кто-то наблюдал за глазами.

Из интернета я узнала, чем вызвано такое головокружение:

головокружение вызвано смещением отолитов (кристаллов карбоната кальция) во внутреннем ухе из сферическая мешочка в один из трех полукручных каналов (чаще всего из-за особенностей анатомического строения в задний). Когда отолиты попадают в сферический канал происходит следующее: когда человек находится в вертикальном положении, ходит, садится, крутит головой — отолитов неподвижны. Но как только человек ложится под действием силы тяжести отолитов начинают двигаться по сферическому каналу, раздражая рецепторы и вызывая ложное чувство движения предметов (или тела). Движение отолитов в полукружном канале вызывают и другие действия: подъем из положения лёжа, поворот головы в положении лежа в сторону поврежденного уха, запрокидыванне головы назад. При этом, когда отолит достигает самой низшей точки канала и прекращает свое движение, головокружение стихает.

В интернете я нашла и описание способа лечения такого головокружения — маневр Эпли.

Суть этого маневра заключается в последовательной смене положения головы таким образом, чтобы под действием силы тяжести загнать оторвавшиеся отолиты обрато в сферический мешочек.

Все очень просто, но я побоялась делать его сама и пошла к врачу делиться своими догадками.

На приёме я рассказала о том, что сделала тест и у меня возникло головокружение и о том, что я думаю, что у меня доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение. Я ожидала, что врач сам проведёт тест и понаблюдает за нистагмом, чтоб подтвердить или опровергнуть диагноз, но… Я нарвалась на шквал критики. Врач стала кричать, что мол сейчас каждый поначитается интернет, сам себе поставит диагноз, а потом страдает от последствий самолечения. Я была поражена, ведь я не занималась самолечением, а наоборот пришла к врачу поделиться догадками. Но вопреки моим ожиданиям тест мне врач не провела, сказала не затягивать с мрт и энцефелограммой и продолжать курс назначенного лечения (от которого мне было толькочень хуже).

Придя домой я была очень подавлена, но решила все-таки попробовать сделать маневр Эпли (или маневр Эпле). Суть его очень проста: необходимо поворачивать голову определённым образом и удерживать её некоторое время (от 30 до 90 секунд) в определённых положениях (описание маневра и видео демонстрации очень много на просторах интернет). Терять мне было нечего и я решила попробовать.

Маневр я делала лёжа на полу, подложив под шею подушку-валик. Во время выполнения поворотов головы я испытывала сильные приступы головокружения, но о том, что голова будет кружиться я знала и была к этому готова. Всего мне понадобилось 4 попытки. Когда я начала делать маневр в 5 раз головокружения не возникло. Я читала о том, что после прекращения головокружения, выполнение маневра следует прекратить.

В этот день я не делала больше движений, поовоцирующих у меня головокружения и только когда вечером ложилась спать, поняла, что во время перехода в горизонтальное положение голова не кружится. Лежа я повернула голову направо, но головокружение не возникло.

С тех пор у меня голова больше не кружилась никогда! Хотя я читала, что возможны рецидивы, но теперь я к ним готова, поскольку точно знаю свой диагноз и как это лечить.

Что касается нашей медицины, то здесь полный провал! Я прочитала, что доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение является верным диагнозом в 30! процентах случаев системного головокружения. Но почему-то наши отечественные врачи в упор не хотят ставить этот диагноз. Меня неадекватно лечили уколами и таблетками, от которых мне становилось только хуже, направляли на дорогостоящие ненужные обследования вместо того, чтобы сперва просто провести минутный тест, по результатам которого можно достоверно подтвердить или опровергнуть самый расспространенный диагноз.

На своём опыте я лично узнала, что вылечить головокрушения можно самостоятельно за несколько минут, нужно только чётко обозначить симптомы. Если симптоматика укладывается в дппг, кроме головокружения ничего больше не беспокоит, имеет смысл сделать провокационный тест и, если он положительный, совершить маневр Эпли, чтобы полностью избавиться от головокружения самостоятельно без врачей.

Лечение головокружения маневром Эпли

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение – это состояние, характеризующееся ощущением вращения тела или окружения при движении головы. ДППГ – это особый тип головокружения, обусловленный нарушением во внутреннем ухе, составляющий около 17% всех вертиго. Проблема чаще затрагивает женщин, реже – мужчин. Наиболее эффективный терапевтический метод – прием Эпли, при головокружении он является выбором 2-й линии после маневра Семонта.

Головокружение – причины, симптомы, диагностика, терапевтические методы

Иллюзии вращения, возникающей у человека при головокружении, аккомпанирует движение глаз (нистагм). В ходе диагностики врач определенными способами вызывает приступ в целях определения направления нистагма. Это можно сделать с помощью устройства (более точный и надежный способ) или визуально во время возникновения чувства вращения.

Есть 2 основных терапевтических методов, применяемых при головокружении:

  • Упражнения. Используется специальная система упражнений, предназначенных для приспособления вестибулярной системы к нездоровому состоянию. Но этот метод продолжительный (месяцы лечения), кроме того, не затрагивающий проблемы, вызывающие головокружение.
  • Маневры. При головокружении используются позиционные терапевтические перемещения (маневры). Они (в частности, маневры Эпли) заключаются в изменении врачом положения головы больного. С помощью маневров можно переместить отолиты из полукруглых каналов в здоровую часть системы, исключая раздражение. При проведении маневра отсутствует болезненность, обычно он продолжается до 30 минут. Часто удается избавиться от головокружения после 1-го сеанса маневра, иногда необходимо повторить процедуру.

Что такое ДППГ

В соответствии с патофизиологической номенклатурой речь идет о позиционном головокружении – вращательных ощущениях, вызываемых изменением положения тела и головы (по сути, они являются проявлением периферического расстройства). ДППГ – это не только самое распространенное позиционное головокружение, но также наиболее частые вертиго вообще (около 17%).

Устройство вестибулярного аппарата

Речь идет о сенсорном органе лабиринта внутреннего уха, ответственного за восприятие равновесия (служит аналогично статоцисте у беспозвоночных). Он развивается в эмбриональном периоде из ушной плакоды. Внутри вся система заполнена эндолимфой, снаружи окружена перилимфой. В отдельных частях присутствуют сенсорные клетки (нейромасты).

Вестибулярная система состоит из нескольких четко определенных частей, из которых самыми известными являются:

  • полукруговые каналы – восприятие углового ускорения головы;
  • сферический мешочек (sacculus) – восприятие прямого вертикального ускорения;
  • эллиптический мешочек (utriculus) – восприятие линейного горизонтального ускорения.

Причины головокружения

В клинической практике различается вторичное и первичное головокружение.

Вторичная форма головокружения отличается выделением избытка отокония из отолитов. К этому процессу приводит почти каждая болезнь, прямо или косвенно затрагивающая внутреннее ухо.

Часто встречается ДППГ после вестибулярного неврита. В этом случае оно иногда путается с рецидивирующим невритом, характеризуется головокружением даже в состоянии покоя.

«Классическим» является посттравматическое ДППГ. Головокружение может возникнуть непосредственно после травмы, но чаще всего при событии лишь нарушается диафрагма, а отоконий высвобождается в течение нескольких дней или недель. Посттравматическое головокружение часто затрагивает оба лабиринта одновременно.

ДППГ является распространенным осложнением поздней фазы болезни Меньера, последствием рецидивов инфекций среднего уха, внутренней или средней хирургии уха или лабиринтопатии любой другой этиологии.

Однако в 50–70% случаев не обнаруживается предыдущее повреждение лабиринта, в таком случае головокружение обозначается, как идиопатическое (первичное). У некоторых пациентов этот тип болезни связан с метаболическим расстройством кальция, в ходе исследований бывает продемонстрирована корреляция с остеопорозом.

Заболеваемость ДППГ чаще встречается у пациентов с мигренью. Возникновение первичной формы распространено после 40 лет, количество случаев увеличивается с возрастом.

Классификация ДППГ

ДППГ классифицируется на 2 типа в соответствии с расположением движущихся частиц отолитовой мембраны против структур полукруглого канала:

  • купулолитиаз – зафиксированы на рецепторе;
  • каналолитиаз – свободно расположены в канальной полости.

Отличительные признаки

Пациенты преимущественно указывают на вращающееся ощущение при переворачивании в постели, наклоне, вставании, движении головы:

  • вращающиеся (по горизонтали) кратковременные (в течение секунд) сильные головокружения, связанные с изменением положения головы;
  • первый приступ – при вставании с кровати утром;
  • отдельные атаки головокружения повторяются каждый раз при повороте головы или движении глаз;
  • моментальная неуверенность или чувство «опьянения» во время ходьбы;
  • колебания окружения (осциллопсия) из-за позиционного нистагма;
  • мушки перед глазами;
  • тошнота, рвота;
  • заболевание самопроизвольно отступает с тенденцией к рецидиву (рецидив возникает в 50% случаев).

Механизм развития патологии

Для того чтобы понять механизм развития головокружения, следует знать строение системы, ответственной за возникновение проблемы. Во внутреннем ухе расположены рецепторы, участвующие в поддержании равновесия:

  • слуховые;
  • вестибулярные (эллиптический и сферический мешочек + 3-х полукруглых канала).

Восприимчивость рецепторов к ускорению:

  • полукруглых каналов – к угловому;
  • мешочков – к линейному.

Важно! Мешочковые рецепторы состоят из мукополисахаридного геля с волокнами и небольших кристалликов – отолитов.

Под воздействием различных причин рецепторы распадаются, выделяя отолиты, впоследствии попадающие в жидкость полукруглых каналов. Движения головы провоцируют отолитическое движение – причину вращательных ощущений, типичных для головокружения.

В дополнение к правильно составленному анамнезу (возникновение головокружения при типичных движениях) и стандартизованному неврологическому обследованию, ключевым фактором в диагностике ДППГ является наличие характерного нистагма в тесте Дикса – Холлпика.

Физикальное обследование

Обследование включает следующие меры:

  • внутреннее (измерение АД, нарушение сердечного ритма, пороки сердца, анемия, ортостатическая дисрегуляция: проба Шеллинга);
  • неврологическое (исследование мозжечковой симптоматики, сенсорной полинейропатии с потерей восприятия положения, поражение тройничного или лицевого нерва):
  • исследование ходьбы – падение на одну сторону (на пораженную сторону – вестибулярные причины, на здоровую сторону – мозжечковые причины);
  • тест Ромберга – положительный (в случае проприоцептивной и чувствительной атаксии), отрицательный (при церебральном головокружении);
  • тест Унтербергера – положительный (при церебральном и вестибулярном повреждении);
  • нистагм (при вестибулярном типе – нистагм в одном направлении, никогда не вертикальный; при центральном типе – сложный, изменяющий направление);
  • ушное исследование отоскопом (опоясывающий герпес, отит, перфорация);
  • исследование слуха (односторонняя глухота обычно вестибулярной этиологии).

Этот метод включает следующие подходы:

  • ЭКГ – при подозрении на нарушения ритма сердца;
  • лабораторная экспертиза – анализ крови, гликемия, креатинин, тесты печени, базальный ТТГ (при целевом обследовании нет необходимости во всех исследованиях);
  • при необходимости – обследование ЛОР-специалистом, неврологом, офтальмологом, ортопедом.

Показания к вестибулярной гимнастике

Вестибулярная гимнастика рекомендуется в случае положительности позиционных тестов. Терапия проводится сразу после обследования, с помощью специального маневра, повторяемого 3 раза в ходе одного сеанса. Перед каждой зарядкой снова проводится конкретный позиционный тест, который сравнивает интенсивность каждого симптома с результатами предыдущих тестов.

Особенности лечения заболевания

В ходе терапии применяются следующие подходы.

Позиционные маневры:

  • маневр Семонта (расслабление) – под наблюдением врача;
  • маневр Эпли (репозиционирование) – под наблюдением врача;
  • габитуационные маневры Брандта – Даруффа (дома, самостоятельно).

Режимные меры:

  • сон в полусидячем положении, при котором следует:
  • избегать провоцирующих положений;
  • не ложиться на пораженное ухо;
  • избегать полной темноты.

Следующие методы лечения:

  • лекарства (противорвотные средства, вазодилатационная терапия);
  • хирургическая терапия – операция поврежденного канала.

Лечебные меры для устранения патологии и дискомфорта

Прежде всего, рекомендуется каузальная терапия, цель которой лечение основного заболевания, вызвавшего головокружение:

  • При старческом головокружении (этиология – гипоперфузия мозга), в случае дегидратации – увеличение потребления жидкости (регидратация).
  • При ортостатической дисрегуляции – утром холодный душ (стимуляция кровообращения), классическая терапия Кнайпа, спорт.
  • Лекарства – наиболее часто применяется Гутрон и его аналоги.

Маневр Эпли

Суверенное лечение ДППГ – позиционные маневры, в частности, прием Эпли; при головокружении он чаще всего выполняется один раз, после предыдущих точных позиционных тестов.

Проведение маневра:

  • Пациент свободно сидит на кровати. Взгляд вперед, голова не вращается.
  • Пациент ложится на спину с наклоном головы через край кровати на 30°. Голова поворачивается на пораженную сторону на 45°. В указанном положении может проявиться головокружение (прерывать маневр не следует!).
  • Голова остается наклоненной на 30°, поворачивается на 90º из 2-го положения в здоровую сторону (т. е. наклонена на 30°, повернута на 45°).
  • Голова остается в предыдущей позиции. Тело вращается, плавно перемещаясь на плечо здоровой стороны. Лицо направлено на подушку.
  • Спокойное сидение.

Эффект гимнастики

В течение 24 часов после маневра рекомендуется избегать горизонтального положения, первую ночь спать в полусидячем положении. Иногда после 1-го сеанса происходит полное устранение головокружения, но может понадобиться повторение маневра Эпли несколько раз в течение следующих нескольких дней.

При возвращении в сидячее положение после маневра Эпли, пациент обычно чувствует нестабильность, чаще всего с откидыванием назад. Эти симптомы являются результатом отолитического раздражения, всегда отступают в течение 30 минут.

Из лекарств в острой стадии используются противорвотные средства (препараты, уменьшающие тошноту и рвоту). В длительной перспективе применяются вещества, улучшающие кровоснабжение мозга и питание нервной ткани (Бетагистин).

Меры предосто–рожности

Основа заключается в предотвращении травм, особенно позвоночника, головы, шеи, т. е. в предупреждении повреждения как зрительного, так и вестибулярного аппарата. В этих целях важно использование шлемов в спорте, подголовников в автомобилях и т. д.

О. Г. Морозова, А. А. Ярошевский, А. В. Логвиненко

Головокружение является второй по частоте жалобой (после головной боли), с которой пациенты обращаются на консультацию к врачу . Жалобы на головокружение предъявляют свыше 20% населения земного шара в возрасте от 18 до 65 лет. Головокружение часто является причиной падений и травм, оказывает психотравмирующее воздействие, снижает адаптационные возможности, ограничивает трудовую и социальную активность, ухудшает качество жизни пациента и приводит к значительным экономическим и социальным потерям в масштабах страны.

Наиболее распространенным диагнозом, который устанавливается в нашей стране пациенту, обратившемуся к врачу с жалобами на головокружение, является вертебробазилярная недостаточность. Вместе с тем согласно данным эпидемиологических исследований, в том числе последнего, проведенного в США, наиболее частой причиной возникновения вестибулярных расстройств является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), встречающееся примерно у 50% пациентов, предъявляющих жалобы на головокружение, в возрасте от 65 лет и старше .

Недостаток знаний практикующих врачей относительно диагностики и лечения ДППГ приводит к ошибкам в диагностике и неудовлетворительному оказанию медицинской помощи данной категории пациентов, что неизбежно влечет за собой негативные социальные и экономические последствия в масштабах всей страны.

Впервые ДППГ было описано Бараньи в 1921 году. Заболевание называется доброкачественным, потому что обычно оно проходит самостоятельно через несколько недель или месяцев, но иногда может продолжаться годами. Без лечения ДППГ в 30% случаев имеет непрерывное течение, а в 20-30% случаев – рецидивирующее (риск рецидива составляет 15% в год) .

ДППГ характеризуется приступами системного головокружения, возникающего при перемене положения головы, и обусловлено проникновением отолитовых частиц в полукружные каналы внутреннего уха.

Различают две формы ДППГ: идиопатическую (дегенеративную) и симптоматическую.

Идиопатическая форма составляет до 90% всех случаев заболевания. ДППГ встречается в любом возрасте –
от детского до старческого, но идиопатическая форма наиболее часто встречается у пациентов в возрасте от 50 до 70 лет. Женщины болеют в два раза чаще мужчин, что объясняется более частым развитием у них остеопороза, приводящего к нарушению метаболизма кальция и изменению состава отолитов, что облегчает их отрыв от эллиптического мешочка .

Симптоматическая форма ДППГ одинаково часто встречается как у мужчин, так и у женщин. Она распространена во всех возрастных группах. Основными причинами развития этой формы заболевания являются: инфекции среднего уха, черепно-мозговые травмы, отологические и другие оперативные вмешательства, инфаркты лабиринта, вестибулярный неврит, болезнь Меньера, мигрень, остеопения, остеопороз . Некоторые исследования демонстрируют связь ДППГ с низким уровнем витамина D плазмы крови .

ДППГ часто бывает осложнением длительного постельного режима при тяжелом заболевании или после операции, а также длительного нахождения в вынужденном положении с запрокинутой назад головой (в кресле стоматолога, у парикмахера) .

Патогенез ДППГ

Существуют две основные концепции патогенеза ДППГ: теория купулолитиаза, выдвинутая Шухнехтом в 1969 году, и теория каналолитиаза, предложенная Парнесом и Макклуром в 1991 году, а также Эпли в 1992 году, а затем подтвержденная Брантом и Штедином в 1993 году .

Согласно теории купулолитиаза, подтвержденной гистологически, но не объясняющей в полной мере многих особенностей нистагма при ДППГ, в ампуле заднего полукружного канала, расположенной ниже ампул других полукружных каналов, оседают отолиты (статоконии), отделившиеся от отолитовой мембраны эллиптического мешочка вследствие травмы или дегенеративного процесса. В норме удельный вес купулы равен удельному весу эндолимфы, а удельный вес отолитов, состоящих из кристаллов кальция, превышает удельный вес эндолимфы. Нагруженная отолитами, купула становится тяжелее эндолимфы и из структуры, чувствительной к угловому ускорению, превращается в передатчик углового ускорения .

Согласно теории каналолитиаза, в полной мере, в отличие от первой теории, объясняющей клинические особенности ДППГ, отолиты, отделившиеся от отолитовой мембраны, не прикрепляются к купуле, а свободно плавают в эндолимфе, собираясь в конгломераты, приблизительно равные по диаметру полукружным каналам. Попадая в полукружный канал, эти конгломераты вызывают аномальные потоки эндолимфы и развитие приступа системного головокружения .

Наиболее часто при ДППГ поражается правый задний полукружный канал. Большинство исследователей связывает это с тем, что люди чаще спят на правом боку (Lopez-Escamez et al., 2002). Поражение обоих задних полукружных каналов при идиопатическом варианте наблюдают редко, но оно распространено при посттравматическом ДППГ .

Клинические проявления ДППГ заднего полукружного канала

ДППГ заднего полукружного канала встречается в 85-90% всех случаев ДППГ, что связано с анатомическими особенностями заднего полукружного канала.

При ДППГ заднего полукружного канала пациенты отмечают возникновение системного головокружения при выполнении определенных движений:

  • поворотах в кровати;
  • переходе из лежачего положения в сидячее или наоборот;
  • при запрокидывании головы назад или ее наклоне вперед;
  • при наклоне головы и туловища в сторону пораженного уха;
  • при любых резких или быстрых поворотах головы.

Головокружение и нистагм возникают не сразу, а спустя несколько секунд после этих движений (латентный период, длящийся 1-5 с, в течение которого смещение купулы, вызванное отолитами, становится достаточным для активации рецепторных клеток) .

Иллюзия движения обычно имеет ротаторный характер. Головокружение и нистагм в начале приступа нарастают, а затем стихают, что объясняется тем, что отолиты после изменения положения головы под действием силы тяжести вначале ускоряются, достигают максимальной скорости, а затем останавливаются в самой нижней точке канала.

Длительность приступа обычно не превышает 5-30 с (максимальная длительность – 60 с), что объясняется временем, необходимым для перемещения отолитов в самую нижнюю точку канала (в зависимости от размера и состава отолитов оно чаще занимает 10 с), и временем, необходимым для возвращения купулы в состояние покоя.

Нистагм при поражении заднего полукружного канала ротаторно-вертикальный, продолжающийся от 5 до 20 с, истощающийся. Направление нистагма объясняется отклонением купулы заднего полукружного канала от эллиптического мешочка, что стимулирует торсионный вестибулоокулярный рефлекс – поворот глаз вокруг оси, перпендикулярной плоскости канала .

Приступ может сопровождаться нарушением равновесия, осциллопсией, тошнотой, рвотой (крайне редко). Часто пациенты стремятся избегать положений, вызывающих головокружение (спать на ортопедических подушках, носить воротник Шанса, ограничивающий подвижность шеи), что только способствует затяжному течению заболевания .

Заболевание часто сопровождается возникновением вторичного тревожного расстройства, которое может сохраняться длительно, даже после излечения ДППГ.

Диагностика ДППГ заднего полукружного канала

Диагностика ДППГ основана на проведении позиционных проб (маневров), целью которых является максимальная стимуляция пораженного канала, провокация головокружения и типичного нистагма. Следует помнить о том, что не всегда нистагм удается увидеть невооруженным глазом. В случае с ДППГ, вызванном небольшой массой отолитов, увидеть нистагм (особенно его ротаторный компонент) без применения специальных средств достаточно сложно. По этой причине при диагностике ДППГ предпочтительно использование очков Френцеля (очки с линзами +16 диоптрий и встроенным источником света, которые препятствуют фиксации взора, подавляющей спонтанный нистагм) или видеонистагмографии.

Для успешного проведения позиционных проб необходимо соблюдать ряд условий:

  • перед обследованием пациенту необходимо объяснить особенности методики и возможность возникновения головокружения при ее проведении;
  • пациента просят не закрывать глаза при возникновении головокружения;
  • первую пробу проводят в сторону того уха, вероятность поражения которого максимальна;
  • чем быстрее осуществляется маневр, тем выше вероятность визуализации нистагма;
  • при отрицательных результатах маневра и высокой вероятности ДППГ его повторяют после встряхивания головы.

Золотым стандартом в диагностике ДППГ заднего полукружного канала является проба Дикса – Холлпайка, во время которой пораженный полукружный канал вращается в плоскости, параллельной вектору силы тяжести, что обеспечивает его максимальную стимуляцию .

Методика проведения пробы Дикса – Холлпайка (рис. 1). Исходное положение: пациент сидит на кушетке, голова повернута к исследователю на 45°. Пациенту рекомендуют фиксировать взор на переносице врача (на направление нистагма оказывает влияние направление взора, поэтому глазные яблоки пациента должны находиться в среднем положении). Затем врач быстро переводит пациента в горизонтальное положение, причем голова пациента должна свешиваться с кушетки, сохраняя поворот в сторону на 45°.

Признаки положительной пробы Дикса – Холлпайка :

  • После латентного периода длительностью в несколько секунд у пациента возникает приступ системного головокружения.
  • Исследователь в это время наблюдает ротаторно-вертикальный нистагм, появляющийся при позиционировании пациента в сторону поражения. Наиболее выражен ротаторный компонент, причем верхний полюс глазного яблока смещается к нижнему уху.
  • Интенсивность нистагма быстро нарастает, а затем уменьшается (крещендо и декрещендо).
  • Длительность нистагма не превышает 30 с.
  • Реверсия нистагма: через несколько секунд после возвращения пациента в исходное положение у него может возникнуть транзиторный нистагм меньшей интенсивности, направленный в противоположную сторону.
  • Истощаемость – интенсивность головокружения и нистагма при повторных пробах уменьшается.

В 2016 году группой исследователей была предложена модификация диагностической пробы Дикса – Холлпайка, более удобная для диагностики ДППГ в условиях амбулаторного приема.

Методика проведения модифицированной пробы Дикса – Холлпайка (рис. 2):

  1. Пациента усаживают на край стула. При этом его спина обращена к спинке стула.
  2. Голову пациента поворачивают к исследователю на 45°. Пациент фиксирует свой взгляд на переносице врача.
  3. Врач, удерживая голову пациента, помогает ему откинуться назад, на спинку стула и производит разгибание в шейном отделе позвоночника.
  4. В таком положении голова удерживается в течение 30 с, после чего пациент возвращается в исходное положение.
  5. Пробу повторяют с противоположной стороны.

Следует помнить о том, что повторное проведение маневра Дикса – Холлпайка обычно плохо переносится пациентами.

Более простым в выполнении диагностическим тестом, широко используемым для диагностики ДППГ заднего полукружного канала на амбулаторном приеме, является «тест укладывания на бок», или модифицированное упражнение Брандта – Дароффа .

Методика выполнения «теста укладывания на бок» (рис. 3). Голова пациента разворачивается на бок под углом 45°, и он укладывается на бок на противоположную сторону. Ноги пациента могут свисать вниз. Тестируются две стороны. В случае положительной пробы у пациента возникают головокружение и нистагм, аналогичные описанным выше.

Лечение ДППГ заднего полукружного канала

Для лечения ДППГ используют позиционные маневры, направленные на удаление отолитового конгломерата из полукружного канала в эллиптический мешочек (Brandt et al., 1994). В лечении ДППГ заднего полукружного канала используются два позиционных маневра – Эпли (Epley) и Семонта (Semont), а также упражнение Брандта – Дароффа, которые пациент самостоятельно выполняет дома. Лечение начинают с выполнения маневра Эпли, продемонстрировавшего большую эффективность в большинстве исследований .

Позиционный маневр Эпли. Маневр состоит из серии последовательных изменений положения головы, во время каждой из которых она смещается приблизительно на 90°. Для наблюдения за нистагмом пациент должен держать глаза открытыми. Позиционный нистагм появляется во второй и третьей позициях и направлен в сторону перемещения головы, что свидетельствует о последовательном перемещении частиц по направлению к эллиптическому мешочку и эффективности процедуры. Частая причина ее неэффективности – недостаточно быстрое перемещение головы при переходе от одной позиции со свисающей головой к другой, что позволяет отолитам смещаться к купулярному концу полукружного канала .

Методика проведения маневра Эпли (рис. 4) :

  1. Больной сидит на кушетке, врач поворачивает его голову на 45° в сторону пораженного уха.
  2. Больного укладывают на спину так, чтоб его голова была слегка запрокинута (свисала с кушетки). При этом отолиты перемещаются в канал, купула отклоняется книзу и возникает позиционное головокружение. В таком положении пациент должен находиться в течение 90 с.
  3. Больной поворачивает голову на 90° в противоположную сторону (в сторону здорового лабиринта; здоровый лабиринт при этом оказывается обращенным книзу, голова свисает с кушетки) и в таком положении находится в течение 90 с.
  4. Одновременно поворачивают голову и туловище пациента на 90° в противоположную сторону (лицо должно находиться под углом 45° относительно плоскости пола, голова свисает). В таком положении больной должен находиться еще 90 с.
  5. Усаживают пациента с опущенной вниз головой на 2 мин.

Возникновение позиционного нистагма на третьем и четвертом этапах свидетельствует об удалении отолитов из полукружного канала.

Особенности проведения маневра Эпли:

  • Перед выполнением маневра врач может рекомендовать пациенту прием вестибулолитических препаратов для уменьшения выраженности головокружения и тошноты (дименгидринат в дозе 100 мг за 30 мин до выполнения процедуры).
  • Все этапы маневра следует выполнять максимально быстро.
  • При выполнении маневра шея должна быть максимально разогнута, что исключает повторное попадание отолитов в полукружный канал.
  • Пациенту может понадобиться повторное выполнение маневра в течение одного сеанса (до 5 раз в течение одного лечебного сеанса).

Осложнения маневра Эпли:

  • Попадание отолитов в горизонтальный полукружный канал.
  • Выраженные тошнота и рвота во время выполнения маневра.
  • Боль в шее после выполнения маневра.

Причины неэффективности маневра Эпли:

  • Недостаточное разгибание шеи, в результате чего отолиты «скатываются» обратно к купуле.
  • Закупорка заднего полукружного канала конгломератом отолитов (отолитовой пробкой, canal jam).
  • Купулолитиаз, а не каналолитиаз заднего полукружного канала, в результате чего после выполнения маневра Эпли происходит давление на купулу в обратную сторону.
  • Трансформация ДППГ заднего полукружного канала в ДППГ переднего полукружного канала.

Пути решения проблемы:

Для исключения трансформации ДППГ (перемещения отолитов из заднего полукружного канала в передний или латеральный канал) необходимо вновь провести диагностическую пробу Дикса – Холлпайка.

  • При недостаточном запрокидывании головы – повторный маневр Эпли с технически правильным исполнением.
  • При закупорке канала конгломератом отолитов – повторный маневр Эпли (до 5 раз), после чего пациент на дому выполняет модифицированный маневр Семонта и упражнение Брандта – Дароффа.
  • В случае купулолитиаза заднего полукружного канала – маневр Эпли повторяют до 5 раз, выдерживая между маневрами паузу длительностью в 2 мин, после чего пациенту рекомендуют выполнение на дому модифицированного маневра Семонта и упражнения Брандта – Дароффа, а также повторный осмотр.
  • При трансформации ДППГ – репозиционный маневр для вовлеченного канала.

Следует проинформировать пациента о том, что даже после успешно выполненного маневра ощущение неустойчивости при ходьбе может сохраняться в течение 2 нед, что объясняется смещением части отолитов к отолитовой мембране эллиптического мешочка и развитием отолитовой дисфункции .

Методика проведения маневра Семонта (рис. 5) .

В течение всей процедуры голова пациента должна быть повернута на 45° в здоровую сторону.

  1. Больной сидит на кушетке. Врач поворачивает его голову на 45° в сторону здорового уха (отолиты, удельный вес которых превышает удельный вес эндолимфы, оседают при этом в ампуле пораженного заднего полукружного канала).
  2. Больного быстро укладывают на бок в сторону пораженного уха и удерживают в таком положении 1 мин (изменение положения головы относительно вектора гравитации вызывает перемещение отолитов в самую нижнюю точку полукружного канала, при этом возникают нистагм и головокружение).
  3. Пациента быстро перемещают на противоположный бок, сохраняя поворот головы на 45°, и удерживают в таком положении 2 мин (при этом отолиты перемещаются к выходу из канала).
  4. Пациент медленно садится (отолиты при этом перемещаются в полость эллиптического мешочка).

Особенность маневра Семонта – со второго в третье положение пациента необходимо перевести не более чем за 1 с. При увеличении времени перемены положения тела отолиты «скатываются» к купуле.

При лечении пожилых пациентов или пациентов с избыточной массой тела более предпочтителен маневр Эпли , так как проведение маневра Семонта требует максимально быстрого перемещения пациента на другую сторону без остановки в центральном положении.

Эффективность маневров в лечении ДППГ подтверждена клиническими исследованиями и составляет от 50 до 70% . После выполнения маневров большинство авторов рекомендуют оставаться в вертикальном положении в течение 20 мин. Также рекомендован сон с приподнятым головным концом кровати на здоровом боку. Рекомендации необходимости каких-либо ограничений после выполнения процедуры не получили подтверждения в ходе клинических исследований.

Тактика врача при неэффективности проведенных маневров:

  • Повторять маневр не менее 5 раз (или до тех пор, пока проба Дикса – Холлпайка не станет отрицательной).
  • При наличии альтернативы (например, в случае поражения заднего полукружного канала) сменить маневр (Эпли на Семонта или наоборот).
  • Во время маневра использовать вибрацию в области сосцевидного отростка (или постукивать пальцем по сосцевидному отростку).
  • Перед проведением маневра использовать встряхивание головы.
  • В домашних условиях пациент самостоятельно должен выполнять модифицированный маневр Семонта и упражнение Брандта – Дароффа.
  • Пациенту рекомендуется длительное лежание на здоровом боку (не менее 12 ч).
  • В случае рецидивирующего ДППГ показан прием бетагистина в дозе 48 мг/сут в 2 приема в течение 2 мес.

Абсолютными противопоказаниями к проведению позиционных маневров являются:

  • Травма шейного отдела позвоночника.
  • Перенесенные операции на шейном отделе позвоночника.
  • Нестабильность атланто-аксиального сочленения.
  • Синдром Арнольда-Киари.
  • Шейная миелопатия.
  • Тяжелый ревматоидный артрит.
  • Относительные противопоказания:
  • Гиперчувствительность каротидного синуса.
  • Спондилез шейного отдела позвоночника.
  • Выраженное ожирение.

Самолечение ДППГ заднего полукружного канала в домашних условиях

Эффективность лечения ДППГ значительно повышается в случае самостоятельного выполнения пациентом в домашних условиях модифицированной процедуры Эпли и упражнения Брандта – Дароффа. Процедуру Эпли повторяют три раза в день, ежедневно, до полного исчезновения головокружения на 24 ч. Упражнение рекомендуется выполнять в течение 10-15 дней, три раза утром и три раза днем в быстром темпе .

Методика выполнения модифицированной пробы Эпли для самостоятельного лечения (M. von Breven, T. Lempert, 2004):

  1. Исходное положение: сидя на кровати, голова повернута на 45° в сторону пораженного полукружного канала. Подушку необходимо расположить таким образом, чтобы при переходе в горизонтальное положение она оказалась под плечами.
  2. Откиньтесь быстро назад так, чтобы плечи легли на подушку, а голова свисала с нее, опираясь на кровать, а пораженное ухо находилось внизу. Шея должна быть разогнута. В таком положении подождите 30 с.
  3. Не поднимая головы, поверните ее на 90° в противоположную сторону и подождите еще 30 с.
  4. Повернитесь на здоровый бок (то есть на 90°), поворачивая одновременно и голову, и подождите еще 30 с.
  5. Сядьте.

Методика выполнения упражнения Брандта – Дароффа для самостоятельного лечения (рис. 3):

  1. Исходное положение: сидя на кровати, голова повернута на 45°в сторону пораженного полукружного канала.
  2. Необходимо быстро лечь на пораженную сторону, не меняя поворота головы и задержаться в таком положении в течение 30 с (или до исчезновения головокружения).
  3. Вернуться в исходное положение: сидя на кровати.
  4. Необходимо быстро лечь на здоровую сторону, не меняя поворота головы и задержаться в таком положении в течение 30 с.
  5. Вернуться в исходное положение: сидя на кровати.

В результате выполнения описанных упражнений отолиты постепенно покидают полукружный канал, перемещаясь в преддверие лабиринта. Еще один механизм, объясняющий их эффективность, – феномен габитуации: повторная провокация позиционного головокружения приводит к снижению ответа центральной нервной системы на раздражение ампулярного рецептора полукружного канала .

Литература

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *