Крон болезнь

Содержание

Раньше говорили, что болезнь Крона – хуже, чем рак. А сегодня больные ездят в командировки и планируют семью

Пациенты со стомой загорают, занимаются спортом, планируют семью

– Что означает термин «ВЗК» – это собирательный термин для разных заболеваний?

– Существуют два типа воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК): язвенный колит и болезнь Крона. Эти две нозологии и относят к воспалительным заболеваниям кишечника.

– В чем отличия между язвенным колитом и болезнью Крона?

Оксана Щукина

– Оба заболевания – иммуноопосредованные, в их основе лежит нарушение работы иммунной системы – и, прежде всего, неадекватный иммунный ответ слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта на какие-то, точно не известные, агрессивные факторы. У этих болезней есть общие черты: причина возникновения неизвестна, поэтому медикаментозно они неизлечимы, им присущи системные внекишечные проявления и развитие тяжелых осложнений. А теперь – в чем отличия.

Язвенный колит затрагивает толстую кишку, никогда не возникает в тонкой кишке, в вышележащих отделах ЖКТ. Воспаление поражает слизистую и подслизистую оболочки стенки кишки, где возникают эрозии и язвы, но поражение никогда не распространяется на всю толщу стенки кишки и не проникает за ее пределы.

А вот болезнь Крона может поражать любой сегмент желудочно-кишечного тракта – от полости рта до заднего прохода: пищевод, желудок, тонкую кишку, толстую кишку. Воспаление распространяется на всю толщу стенки кишки с вовлечением соседних, окружающих тканей и органов, с формированием стриктур, воспалительных инфильтратов, абсцессов и свищей. С вовлечением соседних петель кишок или соседних органов болезнь может проникать в любой сегмент на всю глубину.

Язвенный колит можно излечить хирургическим путем, убрав толстую кишку. Болезнь Крона неизлечима, и при хирургических операциях врачи могут удалить пораженный осложнением сегмент кишки, чаще всего со сформировавшейся стриктурой (т.е. резким сужением просвета кишки) или свищевым ходом, после чего больному необходимо назначение или продолжение лекарственной терапии, потому что у 70% пациентов возникнет рецидив заболевания.

– Как хирургическое лечение – удаление всей кишки или ее части – сказывается на качестве жизни пациентов?

– Если у пациентов с язвенным колитом убирается толстая кишка, то накладывается стома, через которую происходит опорожнение кишечника. Если сравнивать качество жизни пациента, у которого терапия при язвенном колите неэффективна, и того пациента, который уже лишен пораженной кишки и ходит со стомой, то во втором случае можно говорить о лучшем качестве жизни – стома опорожняется раз в один-три дня, пациент может нормально работать, вести полноценную жизнь: пациенты и купаются, и загорают, занимаются спортом, планируют семью.

Фото: kladzdor.ru

Если встает вопрос об удалении кишки, поскольку заболевание не поддается терапии препаратами или высок риск серьезных осложнений, например, колоректального рака, то это нужно делать.

При болезни Крона гораздо больше хирургических опций. Наиболее часто это резекция измененного сегмента, в том числе когда возникает сужение просвета кишки при плохо контролируемом воспалительном процессе.

– То есть в случае болезни Крона хирургия – это не окончательное решение проблемы?

– Хирургия – это лечение осложнений, не более.

В нашей стране врачи мало знают об этом

– Есть ли данные по статистике – сколько людей страдают от ВЗК?

– В России статистики нет, что касается данных по Европе и Америке, то это 50-150 пациентов на каждые 100 тысяч человек. При этом сейчас распространенность в США уже достигает 0,5%, это на самом деле много, то есть один из 200 человек болеет ВЗК.

Чаще всего ВЗК проявляется в молодом возрасте. Во всем мире фиксируется рост заболеваемости у детей. Наши педиатры очень обеспокоены. Это большая проблема, так как у детишек все проходит тяжелее и более остро, быстро развиваются осложнения.

– При этом причины заболевания до сих пор неизвестны?

– Причины неизвестны, но ученые и исследователи по всему миру склоняются к тому, что это многофакторные заболевания, и выделяют четыре важных момента. Имеют значение определенные генетические поломки, дефекты (сейчас их известно более 300 и становится все больше и больше), связанные с механизмом воспаления при ВЗК. Важны факторы окружающей среды, прежде всего питание и качество продуктов. С этим, боюсь, ничего не сделать.

Я считаю, что в первую очередь это связано с изменением качества продуктов, технология их приготовления претерпела изменения, теперь у нас не портящееся молоко, мясо, везде добавлены консерванты и улучшители вкуса. Это не очень хорошо влияет на оптимальное соотношение микробиоты в кишке – одни микроорганизмы начинают преобладать, других становится меньше. На это начинает реагировать иммунная система слизистой оболочки у людей с генетическими предпосылками.

– А к провоцирующим факторам окружающей среды кроме качества продуктов что-то еще относится?

– Прежде всего это продукты питания, но обсуждается также роль применения антибиотиков, курение, хотя оно не столь очевидно для язвенного колита, как для болезни Крона. Когда мы говорим о питании, мы подразумеваем и питание младенцев – грудное вскармливание ведь тоже стало не повсеместным.

– Как пациенты начинают понимать, что с ними что-то не так, как эти заболевания начинают проявляться?

– С язвенным колитом проще, это послабление стула с примесью крови (у 95-97% пациентов). Часто пациент думает, что это геморрой и надо идти к проктологу. Но поскольку поражение слизистой оболочки начинается с прямой кишки, при первом же эндоскопическом осмотре несложно поставить диагноз.

Болезнь Крона достаточно многолика, потому что поражается не только толстая, но и тонкая кишка, которая сложна для визуализации. Это может проявляться повторяющейся диареей ─ послаблением стула, которое может быть от 1-2 до 5-6 раз в день, болью в животе, когда пациент говорит, что у него «прихватывает» живот. При этом ухудшается общее самочувствие, снижается работоспособность, нередко пациенты худеют из-за ограничения рациона и воспалительной нагрузки.

«Кроновская триада», которая была описана еще в 1932 году, подтверждается всеми исследованиями и на сегодняшний день.

Частые симптомы болезни Крона – это жидкий стул, боли в животе и снижение веса.

Первое время болезнь протекает волнообразно, с периодами ухудшения самочувствия, чередующимися ремиссиями, даже без лечения. Часто клиническая картина может быть похожа на пищевое отправление или на острую хирургическую патологию за счет острого болевого синдрома. В то же время регулярные симптомы отравления или кишечные колики, когда пациента увозят с подозрением на острый аппендицит, должны насторожить врача – нет ли там болезни Крона.

Еще для обоих видов ВЗК характерна общая слабость, которая связана с воспалением, в большей степени она характерна для болезни Крона. Для данного заболевания также характерна анемия – снижение гемоглобина. Может быть лихорадка или субфебрильная температура 37,2 – 37,4. Болезнь Крона может начинаться с перианальных поражений, парапроктитов (воспалительное заболевание параректальной клетчатки), анальных трещин. Здесь нужно быть начеку, и если они повторяются, то специалист-колопроктолог назначит колоноскопию: возможно, там есть воспаление слизистой толстой кишки – колит Крона, который дебютирует таким образом.

Фото: ufa.mamadeti.ru

– Какой должна быть боль в животе и где именно должно болеть при ВЗК?

– Постоянный болевой синдром не характерен для болезни Крона. Если боли постоянные и другие симптомы отсутствуют, то это уже будет болезнь Крона с осложнениями. Боли приступообразные, то есть напоминают картину «пищевого отравления». Иногда они связаны со стулом и после дефекации проходят или уменьшаются (обычно при поражении толстой кишки), иногда боли могут возникать после приема пищи, что характерно для поражения тонкой кишки.

– К какому врачу в таком случае нужно обращаться? Что должен сделать человек, у которого есть какие-то опасения по поводу ВЗК?

– В нашей стране врачи мало знают о ВЗК, нас не учили распознавать эти заболевания в институтах, потому что распространенность язвенного колита и болезни Крона была крайне низкая и старшее поколение врачей мало осведомлено о них. Сейчас пытаются восполнить этот пробел, обучая врачей особенностям диагностики и терапии данной группы заболеваний. Молодые врачи более информированы. Но участковые терапевты или семейные врачи у нас, в отличие от США и Европы, могут не знать эту проблему, поэтому лучше идти к гастроэнтерологу.

Раньше говорили, что болезнь Крона – это хуже, чем рак

– Какие обследования и тесты позволяют выявить какой-то из видов ВЗК?

– Оба диагноза не ставятся по одному лабораторному маркеру или какому-то признаку. Диагноз ставится по совокупности жалоб, анамнеза заболевания, лабораторным маркерам воспаления – клинический анализ крови, С-реактивный белок, фекальный кальпротектин, которые определяются при воспалении кишки.

Если жалобы наводят на мысль о наличии воспалительного процесса и лабораторные маркеры это подтверждают, то проводится колоноскопия с обязательным осмотром терминального отдела подвздошной кишки, где чаще всего локализуется болезнь Крона, и берется биопсия из каждого сегмента. Хорошо, чтобы эндоскопист был нацелен гастроэнтерологом на поиск признаков болезни Крона, имел опыт диагностики и дифференциальной диагностики данного заболевания.

Также очень важно гистологическое подтверждение болезни Крона экспертом, погруженным в данную проблему. Для язвенного колита этого будет достаточно, а для болезни Крона нужна дополнительная визуализация с оценкой локализации болезни и возможных ее осложнений. Для этого используются абдоминальное УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная энтерография, которые проводятся грамотными ВЗК-специалистами. Более высокие отделы желудочно-кишечного тракта могут быть обследованы при помощи капсульной эндоскопии, энтероскопии, а также гастроскопии, потому что болезнь Крона может локализоваться и в желудке, и в двенадцатиперстной кишке, и в пищеводе.

– Насколько эти два заболевания в реальности могут осложнять жизнь пациентов, влияют ли они как-то на их повседневную жизнь?

– Где-то в 2005-2007 годах такие пациенты приходили на консультацию и говорили, что болезнь Крона – это хуже, чем рак. Такое тогда было представление у направляющих их врачей поликлиник. Пациентов с болезнью Крона было немного, в 2010 году у нас наблюдалось всего 150 человек, сейчас – 2500, и это срез только нашего центра в Санкт-Петербурге.

Сейчас качество жизни этих пациентов стало лучше благодаря современной терапии, многие из них могут наслаждаться полноценной жизнью. Для них открывается совершенно другая перспектива.

Но мы особенно переживаем за пациентов, у которых еще не установлены семейные отношения, когда, например, женщине еще нужно выйти замуж, забеременеть и родить, а молодому человеку жениться. Молодым пациентам приходится особенно тяжело, поэтому у нас в центре ВЗК работает психолог. Это очень помогает, потому что не всегда пациенты рассказывают врачу про свои отношения, страхи и предубеждения.

Практически каждый второй пациент думает о суициде. Когда нам стало это известно, врачи стали еще трепетнее относиться к нашим пациентам.

Очень важна психологическая помощь таким больным, а также правильное взаимодействие с ними медицинского персонала.

Мы всячески обращаем на это внимание нашей администрации, указывая на израильские и европейские центры – там у каждого доктора, занимающегося этими пациентами, есть специально обученные ВЗК-медсестры, которые работают с больными. У нас доктор выполняет обе функции – и медсестры, и врача. Это абсолютно неправильно. Это отнимает время квалифицированного специалиста, поэтому и попасть к нему сложно.

– Какие методы лечения существуют?

– Безусловно, прежде всего это медикаментозная терапия, потому что хирургия остается только для коррекции осложнений. Препараты применяются, чтобы у пациента не было частого жидкого стула, не было болей в животе. Вся линия терапии, в зависимости от локализации, от тяжести обострения, прописана в рекомендациях.

На сегодняшний день в основном это системные стероиды, применяемые только для старта, вызывания ремиссии. Для поддержания ремиссии используют иммуносупрессоры, давно известные, с определенными побочными эффектами, но при хорошей переносимости они назначаются надолго. И, конечно же, биологическая терапия.

Сейчас в нашем арсенале три класса препаратов. С 2005 года мы начали работать с инфликсимабом – первым генно-инженерным биологическим препаратом уже в реальной практике. И в последнее время появились еще два новых класса препаратов с принципиально другим механизмом действия, один из которых находится в процессе регистрации в России. Мы очень ждем новый класс препаратов, потому что у 30-40% наших больных существующие на сегодняшний момент генно-инженерные биологические препараты либо сразу не эффективны, либо утрачивают свой эффект со временем, и тогда болезнь становится неконтролируемой, а неконтролируемое воспаление приводит к появлению осложнений.

– Такие препараты пациенты должны принимать постоянно?

– При достижении ремиссии на генно-инженерном биологическом препарате лечение продолжается постоянно. Способ и удобство введения обсуждается с пациентом. Если у пациента регулярные командировки и он не может позволить себе частые визиты в медицинские центры, конечно, лучше тот препарат, который вводится реже.

– А назначают эти препараты гастроэнтерологи?

– Это специалист по ВЗК – тот гастроэнтеролог, который сидит «на потоке» этих больных. Сколько таких пациентов в день должен видеть врач, чтобы стать специалистом? Одного пациента мало. В нашем центре гастроэнтеролог становится специалистом через 1,5-2 года, если каждый день принимает по 15 таких больных. Терапевт такое лечение назначить не может, но он может отправить к специалисту ВЗК, заподозрив данный диагноз. В Петербурге такая маршрутизация прописана, в этом случае пациент сразу направляется в наш центр.

– Какая первичная специализация у врачей, которые занимаются ВЗК?

– Нужно быть хорошим гастроэнтерологом и заниматься еще и ВЗК, хирургические аспекты лечения выполняют колопроктологи. Но основные функции по постоянному наблюдению за такими пациентами остаются за гастроэнтерологом, здесь важно не просто назначить препараты и забыть об этом пациенте до следующего обострения, следует наблюдать этого пациента регулярно, чтобы избежать этого очередного обострения.

На приеме у врача Центра ВЗК

Колопроктолог такое тщательное наблюдение не то чтобы не может себе позволить, это просто вообще не задача хирурга. Иногда нужно подобрать дозу препарата с учетом индивидуального состояния пациента, например посмотреть, нет ли у него снижения лейкоцитов в ответ на назначенную дозу, а это вообще не занятие для хирурга.

Конечно, если у пациента с болезнью Крона возникает осложнение, это требует совместного ведения пациента с колопроктологом для определения тактики. Безусловно, оперирующие таких пациентов врачи-колопроктологи владеют знанием не только хирургических, но и терапевтических подходов в лечении ВЗК.

После оперативного лечения колопроктолог «возвращает» пациента под наблюдение гастроэнтеролога. То есть в центре ВЗК должна работать команда – гастроэнтерологов и колопроктологов, знающих все про ВЗК, а также подготовленные медсестры, чтобы оказывать квалифицированную специализированную помощь этой сложной категории больных.

Европейская Федерация ассоциаций по лечению болезни Крона и язвенного колита (EFCCA) и компания Janssen выпустили серию мультипликационных фильмов, рассказывающих о реальности жизни с ВЗК.

Вы можете оказать разовую помощь или подписаться на регулярное ежемесячное пожертвование в 100, 300, 500 и более рублей, чтобы дети и взрослые с болезнью Крона и другими воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта получили необходимое лечение.

Сбор средств был успешно завершён. Но ещё многие взрослые и дети нуждаются в вашей помощи.

Болезнь Крона по праву может считаться одним из страшных и наиболее сложных в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта. Оно характеризуется хроническим течением, сопровождающимся атипичным воспалительным процессом с сегментацией, образованием глубоких язв и поражением всех слоев слизистой желудка.

Болезнь Крона может затрагивать абсолютно любой отдел ЖКТ, но чаще всего происходит поражение тонкого и толстого кишечника. Несмотря на то, что это заболевание встречается достаточно редко, каждому нужно знать его проявление, чтобы вовремя обратиться к врачу для лечения.

Специалисты GMS Clinic

Врач гастроэнтеролог, гепатолог, ведущий специалист

Стаж и опыт

Семейный врач, гастроэнтеролог, ведущий специалист

Стаж и опыт

Впервые упоминание болезни Крона встречается в 1932 году, когда американский гастроэнтеролог вместе со своими коллегами описал сразу 14 случаев заболевания. Найдя между ними сходство не только в наблюдаемых симптомах, но и в течении и характере развития, Крон присвоил заболеванию свое имя и приступил к поискам возможного лечения.

Однако для того, чтобы найти лекарство от болезни, нужно знать причину, по которой она возникает. До сегодняшнего дня ученые так и не договорились, какова же основная причина развития болезни Крона, и предлагают три основных фактора, которые могут быть толчком к развитию заболевания.

  • Генетический фактор: чаще всего заболевание передается кровным родственникам, близнецам и родным братьям. На сегодняшний день известно 34 варианта гена, который вызывает появление симптомов;
  • Инфекционный фактор: был выявлен только у крыс, у людей врачи также предполагают возможность инфекционного влияния, например, бактерий псевдотуберкулеза;
  • Иммунный фактор: возможно, болезнь Крона имеет аутоиммунный характер, так как на анализах заметно значительное увеличение количества T-лимфоцитов.

Чаще заболевание встречается у белых людей, особенно в узких общинах, в которых часто заключаются кровные браки, и происходит отбор гена болезни.

Диагностика заболевания осложняется тем, что многие симптомы схожи с симптомами колитов, в частности, язвенного колита. Специалист сможет отличить одно заболевание от другого на ранней стадии развития, и чем дольше развивается болезнь, тем отчетливее становятся ее симптомы.

Описаны случаи локализации заболевания во всех отделах желудочно-кишечного тракта, однако чаще всего оно развивается в терминальном отделе кишечника ближе к толстой кишке. Именно у болезни Крона наблюдается четкая сегментация пораженных отделов кишечника и здоровых, но язвами и абсцессами покрывается вся слизистая оболочка.

Все может осложняться появлением свищей в стенках кишечника, через которые возможно сообщение с другими внутренними органами, или брюшиной. Это грозит возможным заражением других органов и значительным осложнением общей картины болезни. В результате воспалительных процессов слизистая кишечника переходит в рубцовую ткань, утрачивает возможность всасывания питательных веществ из принимаемой пищи и перистальтики, и происходит стеноз просвета кишки.

Для болезни Крона также характерно поражение лимфатических узлов, что объясняет значительное повышение в картине крови количества T-лимфоцитов и эозинофилов, которые стараются самостоятельно подавить заболевание на ранних этапах.

Местные симптомы

  • Боль в животе, обусловленная поражением слизистой и постоянным раздражением нервных окончаний. Боль рецидивирующая, похожая на боль при аппендиците;
  • Диарея, связанная с неспособностью кишечника усваивать питательные вещества из пищи и воду. Возможно развитие процессов гниения;
  • Кровотечение, являющееся результатом развития прободных язв и свищей;
  • Вторичные симптомы: перфорация стенок кишечника, токсическая дилатация, абсцесс и инфильтрация, кишечная непроходимость

Общие симптомы при постановке диагноза служат в качестве подтверждающих и являются, скорее, косвенными, чем прямыми указателями на болезнь Крона. В них входят те симптомы, которые характерны для многих других заболеваний, зачастую и вовсе несвязанных с кишечником и воспалительными процессами, однако в сочетании с местными симптомами они помогут дать точный ответ, болезнь Крона у человека, или это что-то другое.

Общие симптомы болезни Крона:

  • лихорадка,
  • общая слабость,
  • быстрая и внезапная потеря в весе без ухудшения аппетита,
  • повышение температуры тела (характеризует воспалительный процесс),
  • остеопороз (нарушение всасывания кальция),
  • мультигиповитаминозы (нарушение всасывания витаминов),
  • остеомаляция,
  • обезвоживание организма,
  • ухудшение общего состояния,
  • вялость, слабость.

Классификация болезни Крона в зависимости от локализации

В связи с тем, что болезнь Крона может локализоваться в различных отделах кишечника, специалисты предложили классификацию заболевания, чтобы было проще отличить одну форму от другой.

  • Илеоколит – преимущественное поражение подвздошной и толстой кишки;
  • Желудочно-дуоденальная форма – преимущественное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • Илеит – избирательное поражение подвздошной кишки без поражения других отделов желудочно-кишечного тракта;
  • Еюноилеит – преимущественное поражение тонкой и подвздошной кишки;
  • Болезнь Крона толстой кишки – избирательное поражение толстого кишечника без затрагивания других отделов желудочно-кишечного тракта.

Кроме этой классификации, существует еще две, которыми так же успешно пользуются врачи всего мира: по Bocus, предлагающая семь вариантов заболевания, и классификация по Федорову и Левитану, которая предлагает три вариации болезни.

Диагностика болезни Крона

Врачи клиники GMS Clinic предлагают своим пациентам ступенчатую диагностику болезни Крона, которая поможет более точно определить, на каком этапе развития протекает заболевание, и каков его характер.

Картина крови

Со стороны крови наблюдается нормохромная и нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, значительное снижение уровня гемоглобина на фоне повышения СОЭ, и С-реактивного белка. Основной факто, который может поставить под наблюдение болезнь Крона – изменение количества кальпротектена, который очень редко при таком диагнозе остается в норме.

После тщательного анализа результата исследования крови специалисты GMS Clinic принимают решение о проведении посева крови и кала на предмет обнаружения косвенных доказательств заболевания или же сразу переходить к колоноскопии. Посев производят при подозрении на септическое поражение, колоноскопию – всегда.

Колоноскопия и эндоскопия

Проводят обязательно исследование толстого кишечника (колоноскопию), однако специалисты GMS Clinic, наряду со специалистами всего мира, проводят тщательное исследование толстого кишечника и терминального отдела подвздошной кишки на предмет обнаружения язв, сегментации или свищей.

На этом этапе производится биопсия – забор образцов для глубокого гистологического исследования, ведь именно этот этап позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз. Чаще всего также проводят видеозапись исследования, что позволяет повторно просмотреть колоноскопию, но не привлекать пациента для проведения процедуры.

Далее проводится рентгенограмма и рентгенологическое исследование кишечника: в первом случае удается обнаружить вздутие стенок кишечника, во втором используется контраст для выявления ассиметричных частей кишечника и неровностей стенок. При необходимости, проводится УЗИ, компьютерная томография и определение устойчивости антител к ASCA – все это может подтвердить диагноз, если он все еще не был поставлен.

Начинать заболевание следует с разъяснительной беседы с пациентом. Специалист должен не только успокоить больного, но и рассказать ему, что такое период обострения и ремиссии заболевания, чем они отличаются друг от друга и чем опасны. После этого следует переходить к назначению комплексного лечения заболевания.

Первое, что назначают пациентом с болезнью Крона в диагнозе – диета, которая различается для острой формы и ремиссии.

Диета при обострении заболевания характеризуется особым щадящим механическим и химическим режимом, включением в рацион большого количества белка и витаминов, полным исключением из рациона молока и трудноперевариваемых компонентов пищи. Чаше всего специалисты Центра экстренной и плановой хирургии GMS Clinic выбирают диету №4 и диету №46.

Так как в этих диетах значительно снижено содержание калорий, возможно употребление в пищу протеиновых и белковых напитков, в которых полностью исключено присутствие лактозы и трудной для переваривания растительной клетчатки. В рацион включается набор витаминов, которые в меньшей степени поступают в организм.

Медикаментозная терапия болезни Крона

Основные препараты, которые используют специалисты – салицилаты, глюкокортикоиды, гормоны и иммунодепресанты. Сопутствующие препараты – антибиотики, витамины для поддержания жизненного тонуса организма, ферментативная терапия.

Чаще всего комплекс препаратов для лечения болезни Крона подбирается индивидуально после полного исследования организма. Специалисты Центра экстренной и плановой хирургии GMS Clinic проводят все необходимые тесты для постановки не только точного диагноза, но и установления степени развития заболевания.

Хирургическое лечение болезни Крона

В случае, если медикаментозное лечение не только не дает результатов, но и не приносит хотя бы временного облегчения, специалисты принимают решение о проведении плановой или срочной операции.

Операция заключается в резекции (удалении) сегмента кишки с последующим проведением реабилитационных мероприятий. Проще говоря, врачи удаляют часть кишечника, пораженную болезнью, сшивают ткани и назначают особые диеты и процедуры для быстрого восстановления организма.

Меры профилактики

Очень важно, по мнению специалистов, следить за своим здоровьем. И речь идет даже не о таких важных симптомах, как неусваиваемость пищи, кровотечение или постоянные боли в животе. Уже на ранних этапах болезнь начинает влиять на системные функции организма, вызывая обезвоживание, мультиавитаминозы, приводящие к сухости и тусклости кожи, выпадению волос, общему ухудшению состояния организма.

Отдавайте предпочтение здоровому питанию. Мы не призываем Вас к сыроедению, но не стоит вовсе забывать о натуральной пище, свежих продуктах и фруктах.

Не забывайте о периодическом посещении врача, даже если симптомов нет. Болезнь Крона на первых этапах может протекать в скрытой форме, и проявиться уже на более поздних стадиях. Специалисты Центра экстренной и плановой хирургии GMS Clinic проведут для Вас диагностику с постановкой лабораторных тестов и установят точный диагноз.

Почему стоит выбирать GMS Clinic

Мы понимаем, что только свежие знания могут помочь вылечить болезнь, только инновационное оборудование дает шанс пациентам с болезнью Крона на возвращение в нормальную жизнь. Именно поэтому мы оказываем большое внимание обучению специалистов и приобретению новейших приборов и медицинских аппаратов.

Обращаясь в нашу клинику, Вы можете рассчитывать на постоянное наблюдение, оказание квалифицированной помощи и тщательный надзор за состоянием организма. Выбирая между обычной клиникой и GMS Clinic, предпочитайте тех, кто уже доказал свою способность противостоять этому страшному недугу и возвращать пациентов с болезнью Крона к нормальной жизни.

Свяжитесь с нами уже сегодня, пройдите диагностику, если Вы не уверены в диагнозе, или начните амбулаторное или стационарное лечение. Мы ждем Вас!

Интерьеры Все

Диагностика и лечение болезни Крона

В статье представлены сведения об этиологии и патогенезе болезни Крона, современная клaссификaция, клиническая симптоматика заболевания, а также диaгнoстикa и oснoвные подходы к терапии и профилактике.
Таблица 1. Индекс активности болезни Крона по Бесту (CDAI) Таблица 2. Дифференциальный диагноз болезни Крона и язвенного колита

Болезнь Крона – хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которое может затрагивать все его отделы с преимущественным поражением терминального отрезка подвздошной кишки и илеоколитом в 50% случаев. Заболевание неясной этиологии. Характеризуется трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений.

Эпидемиология

Болезнь названа по имени американского гастроэнтеролога Баррила Бернарда Крона, который в 1932 г. вместе с двумя коллегами из Нью-Йоркской больницы Леоном Гинзбургом и Гордоном Оппенгеймером впервые описал 14 случаев заболевания . Все 14 пациентов Б. Крона, описанные им в оригинальной статье, были евреями. И хотя сам Б. Крон отказался от гипотезы специфической чувствительности евреев к этому заболеванию, связь между еврейской этничностью и повышенным риском воспалительных заболеваний кишечника привлекла внимание исследователей. В ряде работ показано, что в Израиле болезнь Крона и язвенный колит чаще встречаются среди евреев ашкенази – выходцев из Северной Африки. Высокая распространенность этих заболеваний отмечается также среди евреев, проживающих в других странах, например США, Англии, Швеции. Еврейская этничность как фактор риска рассматривается и в современных эпидемиологических исследованиях. Накопленная к настоящему времени информация позволяет сделать вывод, что болезнь Крона, как и язвенный колит, поражает почти все этнические группы мира, включая население стран, где ранее частота этих заболеваний была достаточно низкой (Япония, Южная Корея, Бразилия) .

Распространенность заболевания в странах Европы составляет 25–27 случаев на 100 тыс. населения. У 90% пациентов патологический процесс локализуется в терминальном отделе тонкой кишки, у 10% – в других отделах тонкого или толстого кишечника. Первый пик заболеваемости приходится на возраст 20–30 лет, второй пик заболеваемости – на возраст 60–70 лет. Показатели заболеваемости у мужчин и женщин практически не различаются .

Этиопатогенез

Этиология воспалительных заболеваний кишечника, в том числе болезни Крона, не установлена. Болезнь Крона развивается под воздействием нескольких факторов. Речь идет о генетической предрасположенности, дефектах врожденного и приобретенного иммунитета, составе кишечной микрофлоры, факторах окружающей среды . Обсуждается роль вирусов, бактерий и продуктов их жизнедеятельности в этиопатогенезе заболевания.

Морфологическим субстратом болезни служат гранулемы, образующиеся в подслизистом слое кишки, инфильтраты, эрозии и язвы, их перфорация с образованием межкишечных свищей, сужений просвета кишки и развитием кишечной непроходимости. Не известно, отвечает ли конкретный бактериальный штамм за индукцию воспаления кишечника. Вместе с тем описаны случаи увеличения в результате бактериальной инвазии ткани при болезни Крона и язвенном колите. Кроме того, количественный и качественный дисбаланс микрофлоры при болезни Крона, определяемый как дисбактериоз, характеризуется увеличением Rhodococcus spp., Shigella spp. и Escherichia spp., но снижением в определенных случаях Bacteroides spp. .

Об аутоиммунном развитии заболевания свидетельствуют :

  • связь с определенными HLA-антигенами (установлена положительная ассоциация с антигенами A3 и В14);
  • лимфоплазматическая инфильтрация в очаге поражения (эпителиоидная гранулема, поражающая все слои стенки кишки);
  • противотканевые антитела (противотолстокишечные аутоантитела наблюдаются у 60–75% больных, значительно реже у них обнаруживаются ANCA – антинейтрофильные цитоплазматические антитела);
  • системность патологического процесса (имеют место внекишечные поражения – полиартрит, анкилозирующий спондилоартрит, язвенно-некротический дерматит, тиреоидит, иридоциклит, склерозирующий холангит);
  • эффективность терапии глюкокортикостероидами (ГКС) и иммунодепрессантами.

Классификация

Монреальская классификация 2005 г. вариантов болезни Крона разработана с учетом возраста больных, локализации воспалительного процесса, фенотипа заболевания .

Под возрастом больного понимают возраст, когда болезнь Крона была впервые диагностирована окончательно рентгенологически, эндоскопически, гистологически или оперативным путем:

  • A1 – 16 лет или младше;
  • А2 – 17–40 лет;
  • А3 – старше 40 лет.

При оценке локализации воспалительного процесса учитывается весь вовлеченный сегмент (сегменты) ЖКТ в любое время перед первой резекцией. Минимальная степень вовлечения: любое афтозное повреждение или изъязвление, недостаточная гиперемия и отек слизистой оболочки . Обследуются тонкая и толстая кишки:

  • L1 – терминальный илеит – болезнь ограничена пределами подвздошной кишки (нижняя треть тонкой кишки) с проникновением или без проникновения в слепую кишку;
  • L2 – колит – любая локализация в толстой кишке между слепой и прямой кишкой без вовлечения тонкой кишки или верхнего отдела ЖКТ;
  • L3 – илеоколит – поражение терминального отдела с вовлечением или без вовлечения слепой кишки, любая локализация между восходящим отделом толстой кишки и прямой кишкой;
  • L4 – верхний отдел ЖКТ – проксимальнее терминального отдела (исключая полость рта) независимо от дополнительного вовлечения терминального отдела подвздошной кишки или толстой кишки.

Возможное сочетание локализаций: L1 + L4; L2 + L4; L3 + L4.

В зависимости от фенотипического варианта болезнь Крона подразделяют:

  • на В1 – нестриктурирующую (просветную, неосложненную);
  • В2 – стриктурирующую (стенозирующую);
  • В3 – пенетрирующую (свищевую).

Перианальные поражения (свищи, анальные трещины, перианальные абсцессы) могут дополнять любой из указанных фенотипических вариантов, а также быть самостоятельным проявлением болезни Крона.

Что касается течения болезни Крона, выделяют :

  • острое (менее шести месяцев от дебюта заболевания);
  • хроническое непрерывное (отсутствие более чем шестимесячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии);
  • хроническое рецидивирующее (наличие более чем шестимесячных периодов ремиссии).

Степень тяжести заболевания оценивают исходя из индекса активности болезни Крона, индекса Беста (CDAI) (табл. 1). В течение семи дней анализируют частоту жидкого и кашицеобразного стула, выраженность боли в животе, общее самочувствие, наличие внекишечных проявлений, свищей, анальных трещин, прием антидиарейных препаратов, наличие инфильтрата в брюшной полости и уровень гематокрита, определяют температуру (лихорадка выше 37,8 ºС) и массу тела . При сумме баллов менее 150 имеет место неактивная форма болезни Крона (клиническая ремиссия), 150–300 баллов – болезнь Крона низкой активности (легкая), 301–450 баллов – умеренной активности (средней тяжести), более 450 баллов – высокой активности (тяжелая).

Клинические проявления

Выделяют местные и общие симптомы, а также внекишечные проявления заболевания . Местные симптомы включают боль в животе, диарею, кровотечение.

Боль в животе встречается у 85–90% больных. Характерна рецидивирующая боль в нижнем правом квадранте живота, причем она может симулировать картину острого аппендицита или непроходимости кишечника. В то же время у многих больных резкой боли нет, а основными симптомами болезни являются дискомфорт, тяжесть в животе, вздутие и умеренная схваткообразная боль, усиливающаяся при нарушении диеты.

Диарея наблюдается у 90% больных. Консистенция кала чаще кашицеобразная, реже жидкая. Тяжелая диарея отмечается у больных с распространенными поражениями.

Анальные и перианальные поражения характеризуются вялотекущими парапроктитами, многочисленными анальными трещинами и свищами. Анальные трещины при болезни Крона отличаются вялым течением и медленной регенерацией. Свищи прямой кишки формируются в результате самопроизвольного или оперативного вскрытия перианальных или ишиоректальных абсцессов . Глубокие язвы (трещины) кишечной стенки служат источником кровотечений.

Общие симптомы при болезни Крона возникают вследствие воспалительного процесса в кишечнике или иммунопатологических реакций. К ним относятся лихорадка, слабость, уменьшение массы тела, анемия . Лихорадка обычно связана с наличием гнойных процессов (свищи, инфильтраты, абсцессы) или системными осложнениями. Снижение массы тела при болезни Крона обусловлено недостаточным поступлением питательных веществ из-за отсутствия аппетита и боли в животе, нарушением процесса их всасывания и усилением катаболизма.

Внекишечные проявления аналогичны таковым при язвенном колите. Атака болезни может сопровождаться острой артропатией, сакроилеитом, эписклеритом и передним увеитом, узловатой эритемой, гангренозной пиодермией. У 10% больных в полости рта выявляются афты .

Осложнения

В качестве местных осложнений болезни Крона рассматриваются анальные и перианальные поражения (свищи прямой кишки, абсцессы в параректальной клетчатке, анальные трещины), стриктуры кишечника, инфильтраты и абсцессы брюшной полости, наружные и внутренние свищи . К осложнениям, связанным с патологическим процессом в кишечнике, относят также токсическую дилатацию толстой кишки, перфорацию и массивное кишечное кровотечение. Осложнения болезни Крона обусловлены трансмуральным характером поражения стенки кишечника и анального канала.

Массивное кишечное кровотечение как одно из осложнений болезни Крона отмечается у 1–2% больных.

Перфорация в брюшную полость в большей степени характерна для язвенного колита, чем для болезни Крона. Диагноз окончательно подтверждается немедленной лапаротомией. Большинство перфораций располагается на стороне, противоположной брыжеечному краю кишки.

Токсическая дилатация, редко наблюдаемая при болезни Крона, обусловлена приемом антидиарейных препаратов, ирриго- или колоноскопией, инфекцией .

При болезни Крона иногда имеют место инфильтраты и абсцессы брюшной полости. Преимущественная локализация процесса – в правой подвздошной области. Адекватный диагноз удается установить лишь при эндоскопическом или рентгеноэндоскопическом исследовании, позволяющем установить характерные для гранулематозного колита изменения слизистой оболочки толстой и тонкой кишок. В известной мере высокая лихорадка и лейкоцитоз свидетельствуют об абсцедировании, а обнаружение пузырьков воздуха в области инфильтрата на рентгено­грамме окончательно верифицирует диагноз.

Кишечная непроходимость – патогномоничный признак болезни Крона, особенно при локализации изменений в тонкой кишке. Воспаление кишечной стенки, отек, спазм, а впоследствии и рубцовые изменения ведут к сужению просвета и нарушению пассажа кишечного содержимого. Полной тонко- или толстокишечной непроходимости, как правило, не наблюдается. Этим объясняется выжидательная тактика при обструкции в случае болезни Крона .

Диагностика и дифференциальный диагноз

Физикальное обследование обязательно включает осмотр перианальной области, пальпирование прямой кишки. При физикальном осмотре могут отмечаться проявления болезни Крона, такие как лихорадка, наличие инфильтрата брюшной полости, перианальные и внекишечные симптомы и др. .

Перечень необходимых лабораторных исследований включает :

исследование крови (общий анализ крови, гематокрит, скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, гемокоагулограмма, общий белок, альбумины, печеночные пробы, электролиты). При клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемия, лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления, при наличии абсцесса или использовании ГКС). Биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию, в частности гипоальбуминемию;

анализ кала при остром начале диареи (для исключения острой кишечной инфекции), исследование токсинов А и В Clostridium difficile (для исключения псевдомембранозного колита). Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум четыре образца кала. При постановке диагноза выполняется анализ кала на яйца глистов и паразиты;

оценку уровня фекального кальпротектина (чувствительный маркер воспаления). Кальпротектин – белок, продуцируемый нейтрофилами слизистой оболочки кишечника. Его уровень при болезни Крона и язвенном колите повышен . Высокий уровень кальпротектина отражает активность воспаления в слизистой оболочке кишечника, а также является предиктором близкого обострения у пациентов с болезнью Крона в фазе ремиссии.

Проводятся также инструментальные исследования.

Рентгенологические методы позволяют оценить ширину просвета кишки, выраженность гаустрации, контуры кишечной стенки, а также изменения слизистой оболочки. Ведущим рентгенологическим симптомом болезни Крона является сужение пораженного участка кишки. Степень сужения прямо пропорциональна давности заболевания. Контуры пораженного участка кишки обычно мелко- или крупнозубчатые. Иногда на контуре кишки имеются весьма характерные для болезни Крона остроконечные спикулоподобные выступы, которые являются отражением поперечно расположенных и глубоко проникающих в стенку кишки щелевидных изъязвлений – фиссур .

Компьютерная томография (КТ) традиционно считается золотым стандартом выявления внекишечных проявлений заболевания, таких как абсцессы, флегмоны, увеличение лимфатических узлов. КТ дает возможность не только оценить толщину стенки пораженных участков кишечника, но и распознать осложнения (перфорацию, свищи). Информативность результатов КТ в значительной мере зависит от степени контрастирования просвета кишечника, поэтому при проведении исследования используются специальные методики. Наиболее достоверным считается метод КТ-колонографии .

Эндоскопическими критериями диагностики болезни Крона являются регионарное (прерывистое) поражение слизистой оболочки, симптом «булыжной мостовой» (сочетание глубоких продольно ориентированных язв и поперечно направленных язв c островками отечной гиперемированной слизистой оболочки), линейные язвы (язвы-трещины), афты, а в некоторых случаях – стриктуры и устья свищей . Высокоинформативным методом обследования при болезни Крона является видеокапсульная эндоскопия (ВКЭ) .

К классическим ультразвуковым признакам воспалительных изменений стенки кишечника, выявляемых при поперечном сечении, относится конфигурация в виде кольца, так называемый симптом мишени. Этот феномен коррелирует с выраженностью изменений кишечной стенки. В продольном сечении наблюдается ее протяженное анэхогенное утолщение. Отмечается также сужение просвета пораженного участка кишки, ослабление или отсутствие на этом отрезке перистальтики .

Магнитно-резонансная энтерография может быть полезна для дифференцировки воспалительных и фиброзных стриктур. Характеризуется высокой чувствительностью при определении абсцессов, внутренних свищей и перианальных осложнений .

Болезнь Крона необходимо дифференцировать от ряда других заболеваний. Гранулематозное поражение тонкой кишки часто диагностируется как аппендикулярный абсцесс или острый аппендицит, поскольку дифференцировать их крайне трудно. Иногда невозможно отличить болезнь Крона от воспаления в дивертикуле Меккеля и других острых заболеваний брюшной полости. Болезнь Крона с локализацией процесса в тонкой кишке и правых отделах толстой кишки дифференцировать от туберкулеза кишечника достаточно сложно, поскольку последний иногда протекает без поражения легких .

Наиболее сложной считается дифференциальная диагностика с язвенным колитом (табл. 2), от которого болезнь Крона отличается отсутствием поражения прямой кишки в 50% случаев, более глубокими язвами толстой кишки, асимметричностью и прерывистостью процесса, тенденцией к формированию стриктур и свищей .

Лечение

Терапия направлена на индукцию ремиссии и ее поддержание. Медикаментозное лечение активной формы болезни Крона зависит прежде всего от степени активности и течения заболевания, локализации процесса.

Лекарственные препараты, назначаемые пациентам с болезнью Крона, условно подразделяют :

1) на средства для индукции ремиссии:

  • системные (преднизолон и метилпреднизолон) и топические ГКС (будесонид);
  • иммуносупрессоры для предупреждения гормональной резистентности или зависимости к лечению (азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат);
  • биологические генно-инженерные препараты: моноклональные антитела к фактору некроза опухоли альфа (инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаба пэгол) и моноклональные антитела к интегринам, селективно действующие только в ЖКТ (ведолизумаб);
  • антибиотики;
  • салицилаты;

2) средства для поддержания ремиссии:

  • иммуносупрессоры (азатиоприн, 6-меркаптопурин);
  • биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол и ведолизумаб);
  • 5-аминосалициловая кислота и ее производные;

3) вспомогательные симптоматические средства:

  • парентеральные препараты железа для коррекции анемии;
  • препараты для коррекции белково-электролитных нарушений;
  • средства для профилактики остеопороза (препараты кальция) и др.

В зависимости от степени тяжести атаки и локализации патологического процесса разработаны схемы консервативного лечения болезни Крона.

Тяжелая атака болезни Крона любой локализации требует интенсивной противовоспалительной терапии системными ГКС . Назначается внутривенное введение ГКС: преднизолон 2 мг/кг/сут (например, по 25 мг четыре раза в сутки) в течение 7–10 дней с последующим переходом на пероральный прием ГКС (преднизолон 1 мг/кг массы тела или метилпреднизолон 8 мг/кг). В первые 5–7 дней целесообразно комбинировать пероральные ГКС с дополнительным внутривенным введением преднизолона 50 мг/сут. Показаны иммуносупрессоры: азатиоприн (2–2,5 мг/кг), 6-меркаптопурин (1,5 мг/кг), при непереносимости тиопуринов – метотрексат (25 мг/нед подкожно или внутримышечно). В первой линии антибактериальной терапии применяются метронидазол 1,5 г/сут и фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) внутривенно 10–14 дней, во второй – цефалоспорины внутривенно 7–10 дней. Инфузионная терапия предполагает коррекцию белково-электролитных нарушений, дезинтоксикацию. В алгоритм лечения входит также коррекция анемии (гемотрансфузии при анемии ниже 80 г/л, затем терапия препаратами железа, предпочтительно парентерально). Истощенные пациенты получают питание энтерально.

По достижении клинической ремиссии лечение (поддерживающая терапия иммуносупрессорами/биологическая терапия, снижение дозы пероральных ГКС) проводится так же, как и при среднетяжелой атаке. В отсутствие эффекта на фоне 7–10-дневной терапии ГКС (внутривенно) показаны биологическая терапия или хирургическое лечение .

Показаниями к оперативному вмешательству при болезни Крона служат острые и хронические осложнения, а также неэффективность консервативной терапии .

Специфические методы реабилитации пациентов с болезнью Крона отсутствуют. Меры медицинской реабилитации направлены на профилактику осложнений консервативной терапии и нежелательных последствий хирургического лечения. Поскольку в подавляющем большинстве случаев терапия болезни Крона сопряжена с применением иммуносупрессоров, основным видом реабилитации остается профилактика оппортунистических инфекций. К факторам риска их развития относят применение преднизолона в дозе 20 мг/сут и выше в течение двух недель, иммуносупрессоров и биологических препаратов .

Прогноз

Для болезни Крона характерны периодические ремиссии и обострения. Частота рецидивов в течение десяти лет составляет 90%, кумулятивная вероятность ситуаций, требующих хирургического лечения на протяжении более десяти лет, – около 38%. Согласно имеющимся данным, около 80% пациентов, находящихся в состоянии ремиссии в течение года, будут оставаться в таком состоянии и впоследствии. Пациенты с активной формой болезни в текущем году имеют 70%-ную вероятность клинической активности заболевания в следующем году .

Прогностически неблагоприятные факторы при болезни Крона – курение, дебют заболевания в детском возрасте, перианальные поражения, пенетрирующий фенотип заболевания и распространенное поражение тонкой кишки. С пациентом-курильщиком обязательно проводится беседа о необходимости отказа от курения .

Болезнь Крона — симптомы, виды, причины, прогноз, диагностика

Болезнь Крона (регионарный энтерит, гранулематозный илеит или колит) — это гранулематозное воспаление пищеварительного тракта неизвестной этиологии с преимущественной локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки.

О лечении болезни Крона можно прочитать в статье «Как лечить болезнь Крона?»

Типы болезни Крона

Заболевание описано B. B. Crohn и G. D. Oppenheimer в 1932 году. Неспецифическое воспаление возникает в подслизистой основе и распространяется в дальнейшем на слизистую оболочку и всю стенку кишки. Воспалительный процесс носит сегментарный характер — пораженные сегменты чередуются с непораженными.

В зависимости от локализации патологического процесса различают два типа болезни Крона:

Тип 1:

  • поражение ограничено одним сегментом тонкой кишки;
  • поражена илеоцекальная область;
  • поражение ограничено сегментом толстой кишки.

Тип 2:

  • поражаются сегменты как тонкой, так и толстой кишки;
  • имеется сочетание поражения кишечника с желудком, пищеводом или слизистой оболочкой полости рта,
  • возможно и гранулематозное воспаление червеобразного отростка (аппендикса).

Причины

Причина болезни неизвестна. В разное время выдвигалось несколько гипотез, в том числе иммунологическая и инфекционная. Предполагалась роль вирусов, хламидий и бактерий, особенно микоббактерий.

Наблюдения показывают, что определенную роль в увеличении частоты болезни Крона играют пищевые добавки и недостаток клетчатки в продуктах.

Однако ни одна из этих гипотез не доказана. Семейная предрасположенность к заболеванию наблюдается приблизительно у 20% больных, что позволяет предполагать влияние генетических факторов.

Развитие заболевания

Самый ранний микроскопический признак повреждения при болезни Крона — крошечное изъязвление слизистой оболочки (афта). Воспалительный процесс постепенно распространяется на все слои стенки кишки и особенно выражен в подслизистой основе, где формируются инфильтраты (гранулемы).

Гранулемы состоят из скоплений лимфоцитов, в центре которых можно обнаружить единичные гигантские клетки типа Пирогова-Лангханса. В отличие от туберкулезных гранулем при болезни Крона никогда не образуются очаги казеозного некроза.

Инфильтрация распространяется как на слизистую, так и на серозную оболочку кишечной стенки. В результате кишечная стенка становится плотной, слизистая оболочка приобретает рельеф, не ее поверхности образуются множественные эрозии и язвы наподобие трещин, пронизывающие всю кишечную стенку. Иногда язвы перфорируют, что приводит к формированию межкишечных свищей. Рубцовые изменения стенки могут приводить к сужению просвета кишки, развитию частичной и даже полной кишечной непроходимости.

Рельеф слизистой оболочки нередко приобретает своеобразный вид булыжной мостовой за счет инфильтрации стенки кишки лимфоидными клетками и пересечения ее глубокими трещинами и линейными язвами.

Главная особенность гистологической картины болезни Крона — типичное трансмуральное поражение стенки кишечника. Воспаление может распространяться на серозную оболочку и соседние ткани и органы, формируя свищи и спайки.

Другая характерная особенность болезни — формирование неказеозных саркоидоподобных эпителиоидных гранулем с клетками Пирогова-Лангханса.

Гранулемы находят приблизительно в 30-40% при гистологическом исследовании биопсийного материала. При исследовании операционного материала гранулемы обнаруживаются гораздо чаще, в том числе и в лимфатических узлах брыжейки.

Присутствие гранулем характерно для болезни Крона, но их отсутствие не дает оснований для ее исключения. Гистологическое исследование позволяет видеть выраженную инфильтрацию собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы лимфоидными клетками, толстостенные сосуды с явлениями васкулита.

В процесс может вовлекаться брыжейка, которая становится отечной и утолщенной. Лимфатические узлы брыжейки увеличиваются и содержат большое количество воспалительных клеток, свидетельствующих о хроническом воспалении. Трансмуральное воспаление, глубокие язвы, отек и фиброзные изменения стенки кишки создают условия для нарушения проходимости, свищей и абсцессов.

Пораженные сегменты тонкой кишки резко отграничены от смежных нормальных кишечных петель, соответствуя понятию «регионарный энтерит».

Патологический процесс при болезни Крона чаще всего находится в терминальном отделе тонкой кишки (илеоцекальная область) хотя может располагаться в любом отделе пищеварительного тракта — от ротовой полости до заднего прохода.

Изолированное поражение подвздошной кишки наблюдается приблизительно в 35% случаев, подвздошной и толстой кишок — в 45%; болезнь Крона толстой кишки наблюдается приблизительно в 20%.

Изолированное поражение аноректальной области наблюдается только у 3% больных.

Симптомы

Проявления заболевания Крона зависят от того, в какой части кишечника развивается воспалительный процесс, от его остроты.

Общие симптомы, которые характерны для всех видов болезни Крона:

  • диарея;
  • боли в животе;
  • лихорадка;
  • потеря веса;
  • анальная трещина.

Диарея

Понос характерен для всех пациентов, но он может быть разным.

В разгаре заболевания наиболее типичны упорные поносы (стул 2-3 раза в сутки, обильный, полуоформленный, реже жидкий, водянистый).

При поражении подвздошной кишки нарушается всасывание желчных солей, что вызывает повышенную секрецию ионов и воды в толстой кишке и приводит к хологенной диарее.

Если поражается более 100 см подвздошной кишки, то развивается стеаторея. У некоторых больных могут возникать миазмы (ложные позывы к дефекации), но в отличие от язвенного колита крови в кале может не быть.

Боль в животе при БК

  • Чаще всего болит правая нижняя часть живота, боли возникают сразу после приема пищи.
  • При нарушениях проходимости боли сильные, схваткообразные.
  • На формирование абсцесса (нарыва) указывает постоянная боль с лихорадкой и повышением лейкоцитов в крови.

Субфебрильная температура и общее недомогание при болезни Крона

Эти проявления являются характерными для воспалительного заболевания кишечника. Высокая температура свидетельствует об обострении процесса, формировании абсцесса.

Потеря массы тела

Этот признак может быть очень выраженным, вплоть до крайнего истощения организма, общей слабости, резкого снижения веса, уменьшения активности физиологических процессов.

Анальная трещина

Осмотр области заднего прохода и прямой кишки часто выявляет

  • анальную трещину;
  • проктит;
  • парапроктит.

Иногда трещина заднего прохода и парапроктит могут предшествовать болезни Крона или быть основным ее проявлением. В этом случае консервативное лечение этих проявлений не приносит никакого положительного результата. Поэтому каждый случай упорного течения свища или анальной трещины прямой кишки должен быть проверен на наличие у пациента болезни Крона, в том числе и в другом отделе кишечника.

Формы протекания заболевания

Болезнь Крона, поражающая кишечник, имеет следующие формы:

  • острый илеит (илеотифлит);
  • еюноилеит с синдромом тонкокишечной непроходимости;
  • хронический еюноилеит с синдромом нарушенного всасывания;
  • гранулематозный колит;
  • гранулематозный проктит.

Острая форма течения болезни

При возникновении острого воспаления симптомы похожи на обострение аппендицита.

Резкая боль справа внизу живота, повышение температуры. При лапаротомии обнаруживают воспаление отдела подвздошной кишки.

При наличии перфорации или некроза кишки удаляют ее часть. В остальных случаях производят ревизию всего кишечника и инфильтрацию брыжейки тонкой кишки раствором новокаина с антибиотиком.

Стенозирующая форма (еюноилеит с синдромом тонкокишечной непроходимости)

Болезнь Крона может протекать длительное время с неопределенными болями в животе и внекишечными симптомами (эпизоды беспричинной лихорадки, боли в суставах, узловатая эритема и др.). Заболевание может оставаться неустановленным много лет. Если оно начинается в детстве, то ребенок отстает в физическом и сексуальном развитии.

С течением времени по мере нарастания кишечной непроходимости появляются приступы боли, чаще в правой подвздошной области (справа внизу живота), рвота, вздутие живота, громкое урчание и звуки переливания жидкости, задержка стула и газов.

На брюшной стенке появляется видимая на глаз перистальтика в форме периодически поднимающихся «валов».

Болезнь Крона с первично хроническим течением

Хронический еюноилеит с синдромом нарушенного всасывания проявляется симптомами нарушения всасывания кишечника:

  • часто повторяющаяся диарея;
  • анемия (понижение гемоглобина в крови);
  • понижение белка в крови (гипопротеинемия);
  • отеки;
  • лихорадка.

Сила болей и выраженность лихорадки зависят от степени воспаления и непроходимости кишки.

Гранулематозный колит

При этом виде заболевания проявляются такие признаки, как:

  • боли в животе;
  • лихорадка;
  • неоформленный стул;
  • слизь в кале;
  • кровь в кале.

Гранулематозный проктит

Основными проявлениями являются:

  • длительно не заживающие трещины заднего прохода;
  • свищи заднего прохода.

Если воспаление поражает только толстую кишку, то симптомы при гранулематозном колите и проктите могут ничем не отличаться от язвенного колита.

Болезнь Крона червеобразного отростка

Обычно это заболевание проявляется приступом острого аппендицита. Симптомы отличаются от аппендицита меньшей остротой и иногда образованием плотного инфильтрата внизу справа в животе.

Внекишечные проявления болезни Крона

Довольно часто это заболевание проявляет себя симптомами, которые, кажется, не имеют никакого отношения к воспалению кишечника. Условно все проявления можно разделить на три группы.

Первая группа: сочетание внекишечных симптомов с кишечными

Примерно у 1/3 больных кишечные симптомы, описанные выше, сочетаются с

  • поражением суставов (артритами),
  • воспалительным заболеванием глаз (эписклеритом),
  • стоматитом (воспаление слизистой полости рта),
  • воспаление кожных и подкожных сосудов (узловатой эритемой),
  • поражением кожи (гангренозной пиодермией).

Эти же симптомы могут сопровождать язвенный колит.

Эти заболевания связаны с состоянием кишечника и не требуют отдельного лечения.

Иногда внекишечные проявления являются первыми признаками болезни Крона и язвенного колита.

Вторая группа: внекишечные проявления, требующие специального лечения

К этой группе относится такое развитие болезни Крона, когда помимо кишечника поражаются другие органы и системы. Например,

  • поражение позвоночника (анколозирующий спондилит и сакроилеит),
  • воспаление различных частей сосудистой оболочки глаза (увеит),
  • воспаление желчных протоков (холангит).

В этом случае необходимо специальное лечение пораженных органов и систем.

Третья группа: нарушения всасывания

Как описывалось выше поражение тонкой кишки при болезни Крона вызывает нарушение процессов всасывания. Это приводит к развитию таких заболеваний, как:

  • мочекаменная болезнь;
  • желчнокаменная болезнь;
  • анемия;
  • нарушения свертывания крови.

Кроме того, может развиться гидронефроз в результате сдавления мочеиспускательного канала и мочевыводящих путей инфильтратами в малом тазе и забрюшинном пространстве.

Внекишечные проявления БК

Связанные с активностью процесса Артриты, остеопороз, конъюнктивиты, эписклериты, ириты, афтозные язвы, узловатая эритема, гангренозная пиодермия
Не связанные с активностью процесса Артралгия, сакроилеит, анкилозирующий спондилит, остеомаляция, мальдигестия, желчнокаменная болезнь, жировая дистрофия печени, первичный склерозирующий холангит, мочекаменная болезнь, стриктуры мочеточника, правосторонний гидронефроз, амилоидоз

Осложнения БК

Среди осложнений болезни Крона следует назвать

  • обструкцию тонкой кишки,
  • абсцессы в брюшной полости, полости малого таза и седалищно-прямокишечной области,
  • свищи,
  • синдром короткой кишки,
  • перфорацию,
  • массивное кровотечение из прямой кишки,
  • колоректальный рак.

Можно ли вылечить болезнь Крона?

Полностью излечиться от хронической формы болезни Крона невозможно. Даже удаление части кишки не дает гарантии полного излечения.

Считается, что довольно высок риск заболевания раком у больных БК. И отечественные и зарубежные медики не имеют на этот счет определенного мнения.

Некоторые исследователи приводят данные о высокой частоте развития рака у больных болезнью Крона.

Однако большинство медиков утверждает, что если такая статистика и есть, то процент таких случаев очень невысок по сравнения с общей статикой развития рака среди населения, и продолжительность жизни при болезни Крона обычно не снижается.

При постановке диагноза следует исключить ряд заболеваний, симптомы и результаты обследования которых похожи на БК:

  • аппендицит,
  • дивертикулит,
  • иерсиниоз,
  • туберкулез кишечника,
  • все виды инфекционных воспалений (сальмонеллез, псевдомембранозный колит),
  • язвенный колит,
  • СПИД.

Правильный диагноз обычно устанавливается во время лапаротомии, рентгенологическом исследовании, ирригоскопии.

Что выявляет рентгенологическое исследование?

При рентгеноскопии (ирригоскопии) можно установить три стадии заболевания:

  • I стадия (ранние изменения). Характерными признаками являются утолщение и выпрямление стенок из-за отека; наличие множественных поверхностных язв диаметром 0,1-0,2 см, окруженных воспалительным валом, неровность, местами нечеткость стенки кишки, эластичность стенки сохраняется.
  • II стадия (промежуточные изменения). Кишечная стенка значительно утолщена, ширина просвета кишки в пределах нормы, наблюдаются изъязвления, ригидность брыжеечного края, нодулярные дефекты диаметром менее 1 см.
  • III стадия (выраженные изменения). При прогрессировании процесса ведущим рентгенологическим симптомом становится сужение пораженного участка кишки, который приобретает вид шнура. Нередко обнаруживают характерные спикулоподобные (напоминающие иглы) выступы. Важным признаком является укорочение пораженных участков тонкой и толстой кишки, стенки утолщены и ригидны.

Другие виды исследования БК

В последние годы для постановки диагноза болезни Крона чаще используется мультидетекторная КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография). Эти методы позволяют визуализировать все отделы кишечника.

Новая парадигма обследования пациентов включает его безопасность как очень важный аспект при оценке роли любого диагностического метода. МРТ в отличие от КТ не подвергает организм человека воздействию ионизирующего излучения, поэтому является предпочтительным методом для оценки заболевания тонкого кишечника, особенно у молодых людей.

Для осмотра толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки протяженностью от 10 до 30 см применяют колоноскопию.

Диагностика по монреальской классификации

Иногда диагноз Болезнь Крона записывается врачами с помощью Монреальской классификации. В этом случае он выглядит следующим образом:

Болезнь Крона: А2; L3; В1.

Ниже приведена таблица данных обозначений.

Возраст постановки диагноза А1-моложе 16 лет,
А2-от 17 до 40 лет,
А3-старше 40 лет
Локализация L1-в подвздошной кишке
L2- в толстой кишке,
L3-в подвздошной и толстой кишке,
L4-изолированное поражение верхних отделов ЖКТ
Характер поражения В1-нестенозирующий,
В2-стенозирующий,
В3-пенетрирующий,
р-модификатор, отражающий наличие изменений в перианальной области.

Как оценить степень тяжести болезни Крона?

Степень тяжести болезни Крона оценивается Индексом Активности БК (ИАБК).

  • ИАБК больше 450 указывает на тяжелое течение заболевания;
  • больше 150, но меньше 450 указывает на обострение;
  • меньше 150 — на ремиссию.

Расчет ИАБК

Показатель Количество
баллов
Коэффициент
Количество дефекаций с жидким или мягким стулом в течение 7 суток 0-70 х2
Выраженность болей в животе в течение 7 суток 0-21 х6
Самочувствие в течение 7 суток 0-28 х6
Количество внекишечных проявлений 0-3 х30
Применение опиатов при диарее 0-1 х4
Объемные образования в брюшной полости 0-5 х10
Выраженность кровопотери: Ht мужчины — 47, женщины — 42 6
Степень снижения массы тела 1

Для симптоматической оценки активности воспалительного процесса при БК применяют индекс Беста.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *