Эмболия околоплодных вод

Что такое эмболия околоплодными водами при кесаревом сечении и из-за чего она возникает, известно немногим. Это процесс, обусловленный наличием в крови частиц околоплодных вод. При этом происходит закупорка кровеносных сосудов. О симптомах проявления патологии следует знать, чтобы предотвратить тяжелые последствия, одно из которых – резкое снижение сократительной способности миокарда.

Важно! В 85% эмболия околоплодными водами при кесаревом сечении становится причиной летального исхода женщины и плода.

Лечение

Терапия направлена на:

  1. Улучшение работоспособности сердца с помощью глюкокортикостероидов (гормонов).
  2. Купирование кровотечения препаратами, разжижающими кровяные сгустки.
  3. Предупреждение появления кровяных сгустков при поддержке непрямых антикоагулянтов.
  4. Ликвидацию последствий кровотечения с помощью препаратов, стабилизирующих артериальное давление.

Эмболия околоплодными водами при кесаревом сечении – состояние критическое, требует проведения оперативных реанимационных методов. Часто врачи назначают переливание крови, если кровопотеря большая. В тяжелых случаях подключают больных к аппарату искусственной вентиляции легких.

Вам врач рассказывал об эмболии перед операцией? ДаНет

При маточном кровотечении, которое не удается остановить, удаляется матка.

Что из себя представляет недуг?

Эмболия – это состояние, при котором околоплодные воды (амниотическая жидкость) попадают по различным причинам в систему кровообращения беременной или только родившей женщины. В жидкости содержатся различные частицы, которые создают бляхи в сосудах (тромбы), закупоривающие просветы вен, артерий. Нарушенный кровоток не дает поступать крови к органам, вызывая тяжелейшие последствия. У больных развивается сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточности.

Формы заболевания

Эмболия при кесаревом сечении может быть:

  • коллаптоидной;
  • судорожной;
  • геморрагической;
  • отечной;
  • молниеносной.

Самая страшная форма заболевания – молниеносная. Именно она приводит к летальному исходу.

Причины появления болезни

Эмболия развивается при наличии:

  • большого количества околоплодных вод;
  • беременности более чем одним плодом;
  • неправильного предлежания плода;
  • большой массы плода (более 4 кг);
  • сильных частых схваток, препятствующих тому, чтобы шейка матки правильно раскрылась;
  • плотной шейки матки, которая плохо поддается растяжению;
  • несвоевременно вскрытого пузыря;
  • преждевременно отслоившейся плаценты;
  • разрывов на шейке матки.

При кесаревом сечении недуг развивается на 50% чаще, нежели при родах. Объясняется это тем, что при проведении операции может произойти нарушение целостности кровесосудов. Как следствие – патология быстро прогрессирует.

Еще одна причина развития патологического процесса – гиповолемия (недостаточное количество жидкости в сосудах). Это характерно для женщин, страдающих пороками сердечной мышцы, сахарным диабетом, гестозом.

Видео: Эмболия околоплодными водами

Симптоматика патологии

Заболевание характеризуется:

  • бледностью кожи, губы приобретают синий оттенок, как при сердечной недостаточности;
  • сильным потоотделением;
  • кашлем (первоначально без содержания мокроты, в дальнейшем – с выделением пены из органов дыхания);
  • учащенным дыханием;
  • болью в грудной клетке, области желудка, ногах;
  • сильными головными болями;
  • падением АД;
  • частым либо едва ощутимым пульсом;
  • судорожными состояниями;
  • потерей сознания;
  • сильной кровопотерей из-за кровотечений.

Как только в кровоток матери попадают инородные частицы околоплодных вод, повышается температура тела, развивается озноб.

Первая помощь

Больную укладывают на ровную поверхность. Обязательно подключают к аппарату, который обеспечивает подачу кислорода. Внутривенно вводят препараты для разжижения крови, тромбов в сосудах и предотвращения их образования.

В дальнейшем женщина переводится в реанимацию.

Какие могут возникнуть осложнения и последствия

Недопустимы любые промедления во время диагностирования и лечения эмболии. Это может стать причиной очень тяжелых нарушений:

  • возникновения острой почечной недостаточности;
  • развития геморрагического, кардиогенного, анафилактического шока;
  • развития гипоксии головного мозга;
  • эндометрита (воспалительный процесс во внутренней слизистой оболочке тела матки).

Самым страшным осложнением является гибель плода и матери.

Профилактические меры

Не допустить развития эмболии околоплодными водами поможет:

  • проверка на наличие гинекологических патологий в период вынашивания плода и при планировании беременности;
  • постановка на учет по беременности на раннем сроке;
  • регулярные визиты к врачу.

Во время вынашивания плода:

  1. Не допускать гипертонуса матки.
  2. Предупреждать либо своевременно устранять гестоз и патологии плаценты.
  3. Грамотно наблюдать за беременностью.
  4. Избегать стрессовых ситуаций, при необходимости принимать седативные препараты.

Очень важно соблюдать диету при беременности. Для укрепления сосудов и нормализации давления следует включить в рацион:

Исключить потребление жареной, слишком соленой, копченой пищи. Блюда употреблять в вареном, запеченном виде, приготовленные в пароварке. Диету сочетать с гимнастикой для беременных.

Рекомендую почитать: Естественные роды после кесарева сечения

На сколько Вам помогла статья?

Выберите количество звезд

Отправить рейтинг

Эмболия околоплодными водами или ЭОВ является патологическим состоянием, при котором наблюдается проникновение амниотической жидкости в кровоток матери. В ответ на это в организме происходит анафилактическая реакция. Процент смертности при этом явлении доходит до 87%.

Что понимают под эмболией околоплодными водами?

В группе риска — беременные и роженицы

Состояние является осложнением в процессе родов, реже — вынашивания ребёнка; и при нем околоплодные воды засасываются в кровеносные сосуды. Развивается нарушение в том случае, если давление внутри матки резко повышается и превышает показатель в венах. В результате при наличии повреждённых сосудов в них легко проникают воды. В ответ на это запускается процесс нарушения свёртываемости крови, при котором в сосудах в короткий срок формируются множественные тромбы, и в то же время происходит развитие кровотечений.

В большинстве случаев осложнение появляется в первом или втором периоде родового процесса. В значительно меньшей степени эмболия водами происходит во втором или третьем триместре и послеродовом периоде. Большинство женщин, столкнувшихся с нарушениями, являются повторнородящими.

Причины эмболии?

Крупный плод — фактор риска эмболии околоплодными водами

Причина ЭОВ — это разность давления в матке и венах. Такое явление может быть вызвано следующими факторами:

  • чрезмерное количество околоплодных вод;
  • многоплодная беременность, в особенности если в матке находятся крупные плоды;
  • крупный плод с массой более 4 кг;
  • тазовое предлежание ребёнка, из-за чего происходит затягивание родового процесса;
  • нарушения в процессе родовой деятельности, если она слишком бурная или раскоординированная;
  • нарушения в проведении стимуляции родов;
  • чрезмерная плотность и низкая растяжимость шейки матки;
  • досрочное отслоение плаценты;
  • кесарево сечение;
  • разрыв матки;
  • разрыв шейки матки.

В значительной степени риск появления осложнения повышают сахарный диабет, порок сердца и гестоз. При наличии таких нарушений врачи должны особенно внимательно контролировать состояние женщины в процессе беременности и непосредственно в родах. Госпитализация в этом случае рекомендуется за несколько дней до предполагаемых родов для максимально полной подготовки женщины к родоразрешению с учётом особенностей её состояния. Что окажется более безопасным — естественные роды или кесарево сечение — определит только врач, ведущий беременность.

Механизмы возникновения

Околоплодные воды в кровотоке представляют угрозу для жизни

При прямом контакте травмированного крупного сосуда с околоплодными водами, при высоком внутриматочном давлении и низком кровяном, воды засасываются в систему кровотока. Даже при незначительном объёме вод, попавших в кровоток, развивается ответная реакция организма и наступает состояние опасное для матери. Работа большинства или всех внутренних органов нарушается, что представляет угрозу для жизни женщины.

В медицине выделяют пять форм патологического состояния в зависимости от того, какие симптомы у женщины наиболее выраженные.

  1. Коллаптоидная. У женщины развивается нарушение в работе сердечно-сосудистой системы различной степени интенсивности.
  2. Судорожная. На фоне проблем в работе нервной системы и лёгких развиваются судорожный синдром или полное расслабление тела.
  3. Отёчная. Формируется отёк лёгких, который нарушает процесс поступления кислорода в кровь.
  4. Геморрагическая. Развиваются массивные кровотечения, которые в значительной степени преобладают над процессом свёртывания крови. Состояние быстро ухудшается на фоне тяжёлой кровопотери.
  5. Молниеносная. Течение болезни крайне злокачественное, при котором стремительно происходят нарушения в работе всех внутренних органов. На это состояние приходится максимальное количество летальных исходов.

Лечение схожее для всех форм нарушения.

Симптомы эмболии околоплодными водами

Состояние пациентки резко ухудшается

Симптоматика развивается с различной скоростью и тяжестью. Процесс индивидуален и зависит от того, насколько бурно реагирует организм на воды. Симптоматика состояния такая:

  • озноб;
  • выраженная бледность;
  • кашель с пенистой мокротой;
  • поверхностное, частое дыхание;
  • боль в теле и голове;
  • панический страх;
  • падение давления до критических показателей;
  • крайне слабый пульс;
  • судорожное состояние;
  • массивное кровотечение;
  • обморок.

Терапия должна быть начата уже при появлении первых симптомов осложнения.

Диагностика и лечение эмболии — дело экстренное!

Диагностика строится в первую очередь на симптоматике состояния. Также проводятся гинекологический осмотр, кардиограмма и лабораторные исследования крови. Лечение начинают сразу симптоматическое, которое при необходимости будет корректироваться после уточнения диагноза.

Лечение эмболии околоплодными водами

Лечение начинается экстренное, так как патология представляет угрозу для жизни. Терапия направлена на восстановление полноценной работы внутренних органов, в том числе сердечно-сосудистой системы и лёгких; а также остановку кровотечений, предотвращение образования патологических тромбов и восстановление объёма циркулирующей в организме крови. При нарушении дыхания требуется искусственная вентиляция лёгких. Терапия проводится в отделении реанимации.

Прогноз

Прогноз зависит от тяжести состояния женщины и скорости развития симптоматики патологии. Также большое значение имеет и быстрота оказания врачебной помощи. В большинстве случаев прогноз неблагоприятный, так как состояние в минимально короткий срок становится крайне тяжёлым.

Осложнения

Опасное осложнение — гибель плода

Наиболее распространенные осложнения патологии следующие:

  • внутриутробная гибель плода;
  • почечная недостаточность в острой форме;
  • нарушение мозгового кровообращения в острой форме;
  • гнойные процессы в организме;
  • смерть женщины.

Запоздалая терапия многократно повышает риск осложнений.

Комплаенс между пациенткой и врачом — лучшая профилактика

Предупреждение развития осложнения — это грамотное ведение беременности, при котором требуется не только компетентность врача, но и ответственность со стороны женщины. Не допускается пропускать посещение гинеколога и невыполнение его предписаний. Также необходимо правильное ведение родов и точная оценка ещё до начала процесса возможности естественного родоразрешения.

Эмболия околоплодными водами – редкое непредотвратимое осложнение беременности, которое очень часто имеет неблагоприятный исход. Это происходит, когда околоплодные воды попадают в кровоток матери, вызывая аллергическую реакцию.

Обычно во время беременности амниотическая жидкость (которая включает в себя чешуйки эпидермиса, лануго и первородную смазку) остается в матке, защищенная околоплодными оболочками.

Эмболия амниотической жидкостью может произойти только тогда, когда барьер между околоплодными водами и материнским кровообращением разрушается. В таком случае, амниотическая жидкость может проникнуть в кровоток матери и легкие. Амниотическая эмболия может также вызвать аллергическую реакцию, такую же как и анафилаксия, наблюдаемая при аллергиях на насекомых или пищевые продукты. При такой аллергии происходят проблемы с дыханием.

Эмболия околоплодными водами может случиться у совершенно здоровых женщин во время родов или вскоре после них, вне зависимости от того, рожала женщина естественным путем или ей делали кесарево. Также это осложнение может развиться во время прерывания беременности или при амниоцентезе.

Строение плаценты

Что происходит при ЭОВ?

Существует две стадии данного осложнения. На первой стадии у матери может начаться одышка и сильно упасть артериальное давление.

Также очень скоро эмболия может затронуть сердце, и многие женщины очень впадают в кому в течение нескольких минут. Около 60% женщин не выживают на первой стадии ЭОВ. У женщин, которым удалось пережить первую стадию, начинается вторая стадия ЭОВ – геморрагическая.

Симптомы осложнения включают в себя:

  • Одышку;
  • Озноб;
  • Кашель;
  • Рвоту
  • Дистресс плода;
  • Чрезмерное кровотечение из-за состояния, называемого диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией, которое предотвращает свертывание крови.

Какие факторы риска?

Обзор научно обоснованных исследований показал, что существует ряд факторов, связанных с повышенным риском развития эмболии околоплодными водами:

  • Беременность при возрасте старше 35 лет;
  • Предлежание плаценты (если плацента охватывает шейку матки);
  • Отслойка плаценты;
  • Индуцирование родовой деятельности;
  • Оперативные вмешательства во время родов, включая кесарево сечение, использование акушерских щипцов или вакуума;
  • Разрыв шейки матки;

В то время, как данное осложнение невозможно предотвратить, стоит понимать, что оно возникает крайне редко: эмболия околоплодными водами встречается лишь у 1 из 80 000 беременных.

Как проводится диагностика ЭОВ?

Действительно пугающим аспектом эмболии околоплодными водами является то, что нет никаких предварительных признаков, которые могли бы сигнализировать о его развитии, также не существует профилактики и лечения данного осложнения. Нет никаких тестов, которые могли бы указать на развитие ЭОВ, поэтому врачи опираются на следующие симптомы:

  • Сильная одышка;
  • Низкий уровень кислорода в крови;
  • Удушье, кашель;
  • Внезапная сильная боль в груди;
  • Посинение;
  • Внезапное снижение артериального давления или остановка сердца.
  • Кровотечение из различных участков тела.

Если все вышеперечисленные симптомы возникают во время родов, кесаревого сечения, дилатации или другого оперативного вмешательства при родах, а также, когда эти признаки появляются в течение 30 минут после родов, врачи ставят диагноз эмболия околоплодными водами.

Симптомы эмболии околоплодными водами и тромбоэмболии легочных артерий

Признаки ЭОВ ТЭЛА
Клинический фон Роды, послеродовой или ранний послеродовой период. Часто бурная или дискоординированная родовая деятельность в сочетании с отхождением околоплодных вод. Длительный постельный режим, послеоперационный период, варикозная болезнь или ее осложнения (тромбофлебит, флеботромбоз), аритмии.
Характер боли Чаще за грудиной. Чаще за грудиной, постоянная, распирающая, без иррадивции, нередко связана с дыханием.
Сознание Часто спутанное, моторное возбуждение, судороги по типу grand mal потеря сознания, коматозное состояние. Часто обморочные состояния или панический страх.
Одышка Тахипноэ или диспноэ, дыхание поверхностное или аритмичное. Явления одышки нарастают. Число дыханий 30-40 в минуту без ортопноэ и обычно без признаков застоя в легких, сухой кашель.
Цианоз Общий: набухание шейных вен. Диффузный.
Шок Тахикардия (120-140 уд/мин) сочетается с резким понижением АД и значительным повышением ЦВД. Развивается часто (тахикардия более 100 уд/мин), сочетается с гипотонией и подъемом ЦВД.
Состояние матки Гипотония или анатония матки, наружное кровотечение. Не характерно.
Признаки синдрома ДВС (диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) Прогрессируют. Не характерны.

Как это лечится?

Матери проводится кислородная терапия, как правило, при помощи вентилятора. Также вводится большое количество внутривенной жидкости. Сердечно-легочная реанимация проводится при остановке сердца. Если ребенок еще не родился, в течение 5 минут делается кесарево сечение, или же, так скоро, насколько это возможно после остановки сердца.

Если женщине был поставлен диагноз ЭОВ, врачи должны начинать лечить его без промедления.

Для контроля артериального давления вводятся лекарства. Также проводится переливание крови для замены объема крови, потерянного во время геморрагической фазы. Врачи проверяют ребенка на дистресс, и его извлекают из материнского лона как можно скорее после того, как состояние матери стабилизируется – это увеличивает его шансы на выживание.

Каков исход?

Более 30 лет назад коэффициент материнской смертности после эмболии околоплодными водами составлял 90%. Улучшение методов реанимации, интенсивного ухода и раннего распознавания симптомов осложнения повысили процент выживаемости женщин и младенцев. Дети, которые живы во время ЭОВ, имеют 70% шансов на выживание. Большинство женщин выживают, но около 80% из них будут иметь долгосрочные повреждения головного мозга и органов. Примерно у 50% выживших младенцев развиваются проблемы с центральной нервной системой, а в некоторых случаях – церебральный паралич.

К счастью, ЭОВ – очень редкое осложнение.

Однако его невозможно предугадать и предотвратить. Если вы пережили данное осложнение при предыдущих родах – обязательно обсудите это с вашим врачом.

Эмболия околоплодными водами – серьезное осложнение родов. Как спасают жизнь матери и ребенка?

  • Общие сведения
  • Этиология
  • Патогенез
  • Классификация
  • Клинические проявления
  • Дифференциальная диагностика
  • Диагностика
  • Лечение
  • Прогноз и осложнения
  • Профилактические меры

Попадание в кровоток околоплодных вод (эмболия) – угрожающее жизни акушерское состояние, которое сопровождается резким снижением давления, острой дыхательной недостаточностью и развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Статистика утверждает, что это состояние развивается в 2-8 случаях на 100 тысяч родов и является причиной материнской смертности в 7,5-10% случаев.

В настоящее время это заболевание является основной причиной гибели женщин во время родов в экономически развитых странах – Великобритании, США, Австралии, а также в России. Эмболия околоплодными водами при кесаревом сечении составляет около 10% случаев этого заболевания. Код по Международной классификации болезней – О 88.1 (эмболия амниотической жидкостью).

Общие сведения

Этиопатогенез заболевания больше ассоциирован с анафилактической (аллергической) реакцией, чем с эмболией (закупоркой сосудов), поэтому был предложен термин «анафилактоидный синдром беременности». Одним из доказательств такой теории является то, что не у всех больных в кровотоке обнаруживаются фетальные ткани или компоненты амниотической (околоплодной) жидкости.

Диагностика эмболии околоплодными водами традиционно проводится после обнаружения клеток плоского эпителия с поверхности кожи и оболочек плода в легочных сосудах матери во время вскрытия. Прижизненно такой диагноз ставят методом исключения, учитывая другие возможные причины внезапной нестабильности кровообращения.

Этиология

Причины развития эмболии амниотической жидкостью неизвестны. Около 40% больных в прошлом имели какие-либо аллергические заболевания.

Факторы риска:

  • возраст матери старше 39 лет;
  • кесарево сечение;
  • многоплодие;
  • предлежание плаценты;
  • разрыв матки или шейки;
  • слабость родовых сил;
  • плод мужского пола;
  • стремительное течение родов;
  • хориоамнионит;
  • крупный плод;
  • внутриутробная гибель плода.

Риск развития эмболии в 25 раз выше у женщин с заболеваниями мозговых сосудов и в 70 раз выше у пациенток с болезнями сердца. Обнаружена связь между таким состоянием и хроническими болезнями почек, отслойкой плаценты и эклампсией, а также такими процедурами, как амниоинфузии (введение лекарственных препаратов в полость плодного пузыря), дилатацией (искусственным расширением шейки матки) и выскабливанием маточной полости. Считается, что стимуляция родовой деятельности с помощью окситоцина не приводит к возрастанию риска патологии.

Механизмы, по которым развивается эмболия околоплодными водами, до конца не ясны. Изначально считалось, что клетки плода и частички амниотической жидкости попадают в венозное русло матери, оттуда через правые отделы сердца – в легочный кровоток, нарушая его. Однако такой материал далеко не всегда находят при микроскопическом исследовании легочной ткани.

Возможные способы попадания антигенов плода и амниотической жидкости в сосуды матери:

  • при начавшейся отслойке плаценты по ее краям через открывающееся межворсинчатое пространство;
  • при давлении внутри матки, превышающем давление в венах матери;
  • через дефекты в сосудах плаценты при ее патологии;
  • через поврежденные шеечные сосуды при разрывах шейки;
  • при операции кесарева, если разрез будет произведен в области плаценты, либо на головку будет производиться слишком сильное давление через брюшную стенку, или если размер головки будет несоответствовать длине разреза на матке, а также при недостаточном объеме жидкости в кровеносном русле матери (гиповолемии).

Амниотическая жидкость содержит большое количество белков, липидов, гистамина, гормонов, цитокинов, механических примесей, поэтому она является чужеродной для материнского иммунитета. Однако при попадании даже большого количества этой жидкости в вены развитие эмболии произойдет не обязательно. И наоборот, при иммунологических нарушениях даже минимальный объем околоплодных вод может привести к тяжелым последствиям.

Предполагается, что антигены плода, попадая в материнский кровоток, вызывают ответную реакцию, напоминающую системный воспалительный ответ (SIRS-синдром), сопровождающуюся активацией свертывания крови. Это приводит к распространенному тромбозу мелких сосудов и подавлению активности сердца.

В этой реакции участвуют различные механизмы:

  • дегрануляция тучных клеток с выделением гистамина и триптазы (реакция, подобная аллергии);
  • активация системы комплемента.

Биологически активные вещества вызывают спазм легочной артерии, повышение в ней давления, нарушение работы правого желудочка. В результате ухудшается кровоток в легких, и замедляется обмен газами между кровью и воздухом. Возникает кислородная недостаточность – гипоксия.

Гипоксия приводит к повреждению капилляров миокарда левого желудочка сердца, что сопровождается нарушением его насосной функции и острым респираторным дистресс-синдромом.

Если на первом этапе пациентку удалось спасти, развивается вторая фаза заболевания – геморрагическая. Она сопровождается атонией матки и массивным маточным кровотечением с одновременным развитием тромбозов в других сосудах.

Таким образом, наибольшим вредоносным эффектом обладают микроскопические примеси околоплодных вод – липиды, слизистые компоненты. Относительно крупные компоненты не могут заблокировать легочный кровоток, однако их присутствие в тканях легких необходимо для морфологического подтверждения диагноза.

В зависимости от преобладающих клинических проявлений эмболия околоплодными водами может быть классифицирована на такие формы:

  • Коллаптоидная

Сопровождается тяжелым кардиогенным шоком, вызванным «отказом» сначала правого, а затем и левого желудочка. Клинические признаки – внезапное резкое снижение давления, частое сердцебиение, слабый пульс, бледность и похолодание конечностей, нарушение сознания.

  • Судорожная

Основной признак – распространенные судороги мышц лица, тела, конечностей.

  • Геморрагическая

Баланс свертывающей и противосвертывающей систем крови сдвигается в сторону гипокоагуляции, то есть ухудшения свертываемости. Возникают кровотечения из носа, рта, половых путей, мест инъекций, пункций, введения катетеров.

  • Отечная

Отек легких приводит к развитию дыхательной недостаточности, при которой в организм поступает мало кислорода, и все его органы испытывают кислородное голодание.

  • Молниеносная

Эта форма развивается внезапно, очень быстро и сопровождается тяжелыми расстройствами функции органов, приводящими к гибели больной.

Клинические проявления

Первые признаки эмболии:

  • чувство тревоги, страха, ощущения неминуемой гибели;
  • снижение артериального давления, озноб, может быть повышение температуры до 38 — 39˚ С как проявление пирогенной реакции на аллерген;
  • одышка, учащение дыхания более 20 в минуту, боль в груди.

Нарушения свертываемости крови регистрируются на ранней стадии только у 3% пациентов, но в итоге они возникают у 73% больных, и в 85% случаев требуют переливания компонентов крови. В 6% случаев первым симптомом эмболии околоплодными водами становится клиника тяжелой аритмии или остановки сердца.

В это же время меняется сердцебиение плода, постепенно оно замедляется до 60-110 в минуту и прекращается.

Основная причина неблагоприятного исхода – массивное маточное кровотечение. Большинство пациенток погибает в течение часа после начала болезни. Симптомы появляются в течение родов. Эмболия околоплодными водами в раннем послеродовом периоде развивается в течение 30 минут после рождения последа.

Клинические рекомендации при эмболии амниотической жидкостью указывают на классическую триаду признаков:

  • гипоксия: затрудненное и учащенное дыхание, кашель, синюшность кожи, судороги;
  • гипотензия: снижение систолического АД менее 90 мм Hg;
  • нарушение свертывания крови.

Наиболее тяжелые состояния, возникающие у женщины – отек легких, остановка сердца, атония матки. Поэтому, как только появились первые симптомы тромбоэмболии околоплодными водами, необходима неотложная помощь, которая включает экстренное кесарево сечение.

Подобные симптомы возникают при попадании в кровоток довольно большого количества околоплодного материала одномоментно. Если же воды проникают в сосуды матери постепенно, первая фаза (нарушение кровообращения и шок) может отсутствовать, а сразу регистрируются признаки 2-й фазы – геморрагической.

Дифференциальная диагностика

При подозрении на эмболию необходима срочная дифференциальная диагностика с такими состояниями:

  • преждевременная отслойка плаценты;
  • анафилактический шок;
  • расслоение грудной или брюшной аорты;
  • холестериновая эмболия;
  • инфаркт миокарда;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • септический шок.

Необходим доступ в артерию для взятия анализа крови на содержание газов и точного измерения АД. Также устанавливается катетер в легочную артерию для мониторинга давления в ней, сердечного выброса, содержания в крови кислорода и определения системного давления.

Эмболия околоплодными водами – диагноз исключения. Он ставится при наличии типичной клинической картины и отсутствия других причин, которые могли бы вызвать соответствующие симптомы.

Лабораторные исследования

Специфические лабораторные изменения отсутствуют. Исследование показателей проводится в динамике, чтобы оценить эффективность лечения.

При определении уровня газов в артериальной крови определяются:

  • снижение pH (норма 7,40-7,45);
  • снижение парциального давления кислорода PO2 (норма 104-108 мм Hg);
  • увеличение парциального давления углекислого газа POCO2 (норма 27-32 мм Hg);
  • увеличение избытка оснований в крови.

Анализ крови:

  • гемоглобин и гематокрит в норме;
  • уровень тромбоцитов в норме или снижен; при их уровне 20 тысяч/мкл или при уровне 20-50 тысяч/мкл и сопутствующем кровотечении необходимо переливание тромбоцитарной массы;
  • удлинение протромбинового времени из-за повышенного использования факторов свертывания крови; при превышении значения ПТВ в 1,5 раза от нормы показано переливание свежезамороженной плазмы;
  • активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) в пределах нормы или уменьшено;
  • фибриноген: чаще уменьшен; при его снижении до 100 мг/дл необходимо введение криопреципитата;
  • возможно нарастание уровня маркеров повреждения миокарда, в том числе тропонинов и креатин-фосфокиназы;
  • определение группы крови и резус-фактора.

Инструментальные исследования

ЭКГ в 12 отведениях показывает признаки учащенного сердцебиения, неспецифические изменения миокарда, а также указывает на перегрузку правого предсердия и желудочка (электрическая ось отклоняется вправо, увеличивается высота P в II, III, aVF, появляется смещение вниз сегмента ST и формирование здесь же отрицательного T в отведениях V1-V2).

Рентгенограмма в легких в 2-х проекциях патологии обычно не выявляет, в тяжелых случаях видны признаки отека легких, увеличения правых камер сердца.

При пульсоксиметрии определяется снижение сатурации (насыщения крови кислородом) до 70-85%.

При возможности показана чреспищеводная ЭхоКГ (УЗИ сердца с помещением датчика в пищевод как можно ближе к правому предсердию). Метод дает возможность лучше диагностировать легочную гипертензию, нарушение сократимости правого желудочка и отклонение межжелудочковой перегородки.

Гистологическая диагностика

Это исследование легочной ткани погибшей больной под микроскопом. Эмболия околоплодными водами подтверждается, если в препаратах были обнаружены:

  • эпидермальные (поверхностные) клетки плода;
  • пушковые волосы;
  • жировые или слизистые сгустки – эмболы;
  • тромбы, состоящие из фибрина или тромбоцитов.

Терапия проводится в отделении реанимации. Протокол лечения эмболии околоплодными водами включает следующие процедуры:

  1. Кислородная терапия для поддержания нормального газового состава крови, при необходимости – интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.
  2. При остановке дыхания или сердцебиения – сердечно-легочная реанимация, при отсутствии эффекта от реанимационных мероприятий – немедленное кесарево сечение для спасения ребенка.
  3. Введение кристаллоидных растворов, продуктов крови, препаратов для повышения давления.
  4. Контроль количества вводимой жидкости (не более 20 мл/кг); ее избыток может привести к перегрузке сердца и спровоцировать инфаркт миокарда правого желудочка.
  5. Катетеризация мочевого пузыря, если она не была проведена ранее.
  6. При нестабильных показателях пульса и давления необходима катетеризация легочной артерии.
  7. Непрерывный контроль над состоянием плода; при гибели матери операция кесарева сечения показана, если срок беременности составляет не менее 23 недель.
  8. Ранняя оценка состояния свертываемости крови и проведение необходимых переливаний тромбоцитарной массы, свежезамороженной плазмы, криопреципитата и т. д.
  9. Применение современного средства для коррекции нарушений свертывания крови – активированного эптаког-альфа (рекомбинантного VIIIа фактора свертывания крови), который вводится однократно и предотвращает опаснейшую вторую фазу болезни.

Искусственная вентиляция легких назначается в таких случаях:

  • остановка сердца;
  • частота дыхания менее 8 в минуту;
  • нарушение сознания вследствие гипоксии;
  • усталость дыхательных мышц;
  • усиливающаяся синюшность и потливость кожи;
  • учащающееся сердцебиение;
  • признаки отека легких.

В случае, когда масочная вентиляция невозможна, реаниматолог выполняет рассечение трахеи – крикотиреотомию, и через полученный разрез вводит интубационную трубку.

Если в результате лечения самочувствие больной улучшилось, признаков нарушения свертываемости крови нет, то роды можно вести естественным путем при непрерывном наблюдении. При развитии коагулопатии показана немедленная операция.

После устранения угрозы жизни матери рекомендуется консультация невролога для ранней диагностики проявлений неврологического дефицита, то есть мозговых нарушений. За состоянием родившегося ребенка тщательный контроль осуществляет врач-неонатолог.

Хирургическое лечение – немедленное кесарево сечение у женщин, не реагирующих на реанимационные мероприятия.

В литературе имеется сообщение о двух случаях успешной эмболизации маточных артерий с обеих сторон, которая проводилась при атоническом маточном кровотечении. В результате прекращения кровоснабжения матки потеря крови останавливалась, и пациентки выживали.

Из медикаментозных средств назначаются такие группы препаратов:

  • вазоконстрикторы, использующиеся для поддержания безопасного уровня АД;
  • инотропные средства для улучшения сократимости сердца;
  • глюкокортикостероиды, показанные в связи с аллергической природой болезни;
  • утеротонические средства для прекращения послеродового кровотечения.

У всех пациенток применяются следующие препараты:

  • Допамин;
  • Норэпинефрин;
  • Гидрокортизон;
  • Преднизолон;
  • Добутамин;
  • Левосимендан;
  • Милринон.

Предложены некоторые новые подходы к лечению тромбоэмболии околоплодными водами. В частности, дыхание азотно-водородной смесью может использоваться для лечения правосторонней сердечной недостаточности и легочной гипертензии.

При лечении тяжелой гипоксии и левосторонней сердечной недостаточности продемонстрирована эффективность интрааортальной контрпульсации с помощью раздуваемого баллона, помещенного в ее просвет. Однако такой метод считается экспериментальным и не рекомендуется в обычной клинической практике.

При невозможности остановить маточное кровотечение нужно в экстренном порядке решать вопрос об удалении матки – гистерэктомии.

Об эффективном лечении говорят при соблюдении таких условий:

  • восстановились нормальные значения давления и сердцебиения;
  • проведено родоразрешение;
  • отсутствует маточное или другое кровотечение;
  • нет потребности в искусственной вентиляции легких.

После этого женщина переводится в палату интенсивного наблюдения, ей рекомендуется диета 0-1 на 1 день. Затем ее можно перевести в общую палату, постепенно расширяя питание и режим. Кормление ребенка грудью не запрещается, но часто бывает невозможно из-за плохого неврологического состояния новорожденного. Больной назначаются бета-лактамные антибиотики.

Прогноз и осложнения

Материнская смертность при эмболии околоплодными водами достигает 80%, но по последним данным отмечается ее снижение до 20-40%.

Половина пациенток гибнет в первый час после развития симптомов патологии. У выживших в половине случаев развивается тяжелое кровотечение и ДВС-синдром, у 7% пациенток возникают неврологические расстройства, в том числе инсульты. Примерно пятая часть больных испытывает только продромальные симптомы (дрожь, возбуждение, потливость) и кратковременные нарушения дыхания.

Прогноз улучшается при быстром определении диагноза и раннем начале реанимации.

Выживаемость новорожденных составляет 70-78%. Состояние младенца напрямую зависит от времени, прошедшего между смертью матери и кесаревым сечением. До 50% выживших детей имеют стойкие нарушения функции нервной системы. У 20% новорожденных имеется острая гипоксия.

Риск повторения заболевания у женщин, однажды перенесших его, неизвестен. Есть сообщения об успешных последующих беременностях. Рекомендация делать кесарево сечение, если женщина уже перенесла эмболию околоплодными водами, обсуждается и пока признана спорной.

Основные осложнения:

  • отек легких;
  • острая левожелудочковая сердечная недостаточность;
  • ДВС-синдром (распространенное свертывание крови внутри мелких сосудов с прекращением нормального газообмена в тканях).

Это тяжелые состояния, требующие лечения в отделении реанимации. Кроме того, возможны тяжелые неврологические нарушения, вплоть до смерти мозга.

Нередко пациентки, перенесшие эмболию, остаются на лечении в стационаре в течение нескольких недель и даже месяцев.

Причины заболевания неизвестны, поэтому профилактика развития эмболии околоплодными водами не разработана. Если женщина уже перенесла патологию и хочет снова забеременеть, ее тщательно наблюдает акушер-гинеколог. Однако риск рецидива очень мал. Она вызвана иммунологической несовместимостью организма матери и околоплодных вод конкретного ребенка с определенными генетическими характеристиками. Другой плод буде иметь уже другие генетические черты, и поэтому вероятность анафилактической реакции на его ткани минимальна.

Попадание околоплодных вод в кровеносную систему матери во время родов называют эмболией. Это опасная акушерская патология, которая может привести к смерти матери и плода, также именуется амниотической эмболией или тромбоэмболией.

Причины эмболии околоплодными водами

Попадание околоплодных вод в крупные сосуды и легочную артерию возможно по причине:

  • разрыва шейки матки при родах или самой матки;
  • операции кесарева сечения;
  • аномалии развития оболочек;
  • сообщения между сосудистым и амнионом руслом матери.

Провоцирующими данную патологию факторами являются:

  • предлежание плаценты;
  • недоброкачественное исследование околоплодных вод;
  • ранняя отслойка плаценты, которой предшествуют околоплодные воды с кровью;
  • повышение давления в матке при многоводии, многоплодной беременности, дискоординации, бурной родовой деятельности.

Патогенез эмболии околоплодными водами

Меконий, сыровидная смазка, клетки кожи, плаценты, пуповины и околоплодные воды через поврежденные сосуды поступают в крупные артерии. Вскоре они оказываются в правом предсердии и легочной артерии. Чаще всего подобного рода осложнения случаются в конце родов. Опасных моментов возникает множество:

  • инородные тела вызывают анафилактическую реакцию или даже анафилактический шок;
  • элементы вод, действуя как жировой эмбол, нарушают работу системы кровообращения;
  • околоплодные воды повышают свертываемость крови, что ведет к диссеинированному внутрисосудистому свертыванию.

Клинические проявления напрямую зависят от:

  • механизма и причин попадания вод;
  • объема попавших в кровь вод;
  • иммунных особенностей женщины;
  • периода родов;
  • сопутствующей патологии.

Симптомы и разновидности эмболии околоплодными водами

Характерными клиническими симптомами недуга считаются следующие:

  • одышка;
  • чувство страха, удушья;
  • боли за грудиной;
  • повышение температуры тела;
  • появление озноба;
  • кашель;
  • головокружение и слабость;
  • частный, но слабый пульс;
  • выраженный цианоз верхней части груди и лица;
  • потеря сознания.

В зависимости от симптомов акушеры выделяют несколько форм амниотической эмболии:

  • коллаптоидная;
  • судорожная;
  • отечная;
  • геморрагическая;
  • молниеносная, которая характеризуется быстрым течением.

Диагностика тромбоэмболии околоплодными водами

Диагностирование патологии обычно включает в себя:

  • проведение электрокардиографического (ЭКГ) исследования, способного обнаружить выраженную синусовую тахикардию, острое легочное сердце, гипоксию миокарда;
  • проведение рентгена грудной клетки для обнаружения интерстициального отека, напоминающего на снимке крылья бабочки;
  • анализы крови.

Лечение эмболии околоплодными водами

Оказание помощи при обнаружении амниотической эмболии включает:

  • нормализация дыхания;
  • остановка шока;
  • предупреждение и скорейшая терапия геморрагических осложнений;
  • проведение необходимых операций.

Экстренная терапия состоит из внутривенного введения димедрола, промедола, диазепама, спазмолитиков, сердечных гликозидов и кортикостероидов под постоянным наблюдением диуреза, ЦВД, АД, ЭКГ, КОС, гематокрита и электролитного баланса. После проведения вышесказанных неотложных мероприятий рекомендуется осторожное, но быстрое кесарево сечение. Если же эмболия развивается во втором периоде родов – используют накладывание акушерских щипцов. Попадание околоплодных вод у беременных в кровоток является основной причиной родовой смертности. По этой причине очень важна профилактика эмболии, которая проводится совместно с коагулологом, использующим средства для воздействия на свертывающую систему.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *